林 颖，郭晓珍，邹天士，何 涛，涂智毅，黎 莹，刘国江

（1肇庆市第一人民医院呼吸内科 广东 肇庆 526000）

（2肇庆市第一人民医院B超室 广东 肇庆 526000）

近年来肺部肿块检出率越来越高，有肺部良性肿瘤形成肿块，比如错构瘤、腺瘤、畸胎瘤等；也有恶性肿瘤形成肿块，比如肺癌，肺内转移瘤；肺内炎症性病变也可以形成炎性肿块，比如炎性肉芽肿，肺结核性病变，另外一些先天发育因素也可以造成肺部肿块。有些肺部疾病临床症状或影像学表现和肺癌相似，可能导致误诊及漏诊[1]。当患者出现周围型肺内肿块时，要进一步完善病理学检查，取得一定病理组织，经病理学明确诊断[2]。像经皮穿刺活检或者胸腔镜活检等都可帮助确诊，但胸腔镜活检对人体损伤大，患者治疗依从性差。而穿刺活检对人体伤害较小，主要是用于确定病变性质，通过影像很难定性的，通常需要做穿刺活检来确定性质，还可行相关基因检测，来明确患者是否有相关驱动基因突变等[3]。病理穿刺活检在所有检查项目中准确率最高，也称为诊断金标准[4]，能够给出具体占位病变性质，从而指导医生下一步治疗。穿刺活检精确度尤为重要，目前比较常见导向方法为CT引导和B超引导。本院将B超实时引导下经皮肺穿刺活检应用于46名周围型肺内肿块患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2020年7月我院收治的周围型肺内肿块患者46例，其中男性34例，女性12例，年龄35～82岁，平均43岁。纳入标准：①患者均进行CT增强检查为周围型肺内肿块，胸膜下肺内病变支气管镜检均为阴性；②需进行活体穿刺明确诊断者；③B超定位下能显示胸膜下肺内病变组织者；④患者签署手术知情同意书。排除标准：①超声波检查无法清晰显示，无安全路线到达病变部位者；②重型肺气肿、肺心病及患有严重呼吸功能障碍患者；③剧烈咳嗽，无法控制者；④意识或精神障碍，无法配合者；⑤可疑肺内血管病变患者。

1.2 方法

仪器采用：螺旋CT：东芝公司16排螺旋CT，GE公司lightspead VCT64排螺旋CT；定位B超：日立阿路卡F37超声波诊断仪，穿刺次电子探头，凸阵探头频率3.5 MHz～5 MHz，Biops Needles（EvolutionⅢ）活检枪，18 G全自动切割活检针。

术前进行常规检查：血常规、凝血常规、心电图。向患者及家属交代病情及手术并发症，穿刺前仔细阅读胸部X线、CT等影像资料，根据B超探查下能显示肺内病变组织所在部位及穿刺路径，患者采取相应体位（坐位、侧卧位、俯卧位），B超下先探查胸部在胸膜下肺内病变组织，予以定位，记录病变特点，如大小、形状及内部回声，尤其注意病变周围组织毗邻关系，选择最佳进针入路。常规消毒铺巾，局麻后，在超声实时引导下持穿刺活检穿刺枪（18 G×16 cm）从探头上方斜进入至肿块内，取出肺内病变组织，常规取材2～3处，送病理检查，术后探查胸腔，观察30 min后无明显不适后可返回病房，术后嘱病人避免剧烈咳嗽或运动，检测生命体征，术后嘱患者向病灶患侧卧位，第二天常规复查胸片，密切观察患者有无术后并发症情况。

1.3 观察指标

分析患者穿刺阳性率、穿刺诊断准确率等临床指标及并发症发生率。

2 结果

2.1 穿刺结果

穿刺阳性率为97.83%。恶性肿瘤：鳞癌8例、腺癌23例、鳞腺癌1例、非小细胞癌2例、小细胞癌3例；良性肿瘤：炎性假瘤2例、肉芽肿性炎症2例、错构瘤0例；感染性疾病：细菌感染3例、结核1例。

2.2 穿刺与术后病理结果比较

与术后病理结果比较，穿刺诊断准确率为97.8%，见表1。

表1 皮肺穿刺活检与术后病理结果比较

2.3 并发症发生情况

本组46例患者中，术后咯血1例（2.17%），咯血量5 mL左右，术后予卡洛磺钠或立止血治疗，咯血症状消失；气胸1例（2.1.7%），右肺被压缩约20%，患者进行绝对卧床休息，持续吸中流量浓度氧气，经保守治疗后，气胸症状消失

3 讨论

肺癌包括中央型肺癌、外周型肺癌，外周型肺癌距离气管较远，通过气管镜较难进行活检，因此，临床多通过CT扫描定位，根据扫描线路进行体表标记，CT计算机标尺可以计算出肿瘤大小以及距离体表定位皮肤距离、方向，模拟进针的线路图，引导进针方向，如垂直CT离肿物3 cm，可以在CT引导下进针3 cm，准确穿刺目标组织。通常CT引导下肺穿刺可以精确到0.5 cm大小的肿物[5]。但手术中患者与操作者暴露于放射线之下，对于肺积液和肺不张，也没有很高的分辨度，且预约不方便，费用也比较高，降低了其实用性[6]。而B超实时引导下皮肺穿刺方法简单、安全、费用便宜，更容易安排。与CT相比，超声能够避开含气肺组织、大的支气管及血管，避开病灶内液化坏死区域进行取材，必要时还可在超声造影引导下在病灶活性的区域进行取材，明确病变的性质和组织类型，有助于治疗方案的选择，对病灶的清晰度和性质比CT更敏感，但其穿透性较弱，对于肩胛骨、肋骨附近病灶引导性较差[7]。

B超引导肺穿刺的适应证[8]通常包括：鉴别病灶性质：良性、恶性或炎性疾病，如经过CT或磁共振检查发现肺或肝脏病灶性质不明显，可进行活检定性；进行腺癌基因分型、明确是否存在基因突变：如腺癌用TKI药物后出现耐药，可进行基因检测，明确是否有T790M突变，是否改用二代TKI药物等；明确良性病变致病因素，指导临床治疗：如疑似细菌感染，无诊断依据，无法应用抗菌药物，可进行活检明确致病菌。本研究中B超实时引导下经皮肺穿刺活检诊断周围型肺内肿块，结果显示穿刺阳性率，病理诊断阳性率均为100%，提示该方法穿刺成功率，病理确诊率高。但需注意的是，B超引导肺穿刺有系列禁忌证，如不能配合该项检查；凝血功能障碍，存在严重出血倾向；严重心律失常；支气管哮喘急性发作期；存在低氧血症和高碳酸血症，存在活动性肺结核；在活检区域存在肺大疱，肺囊肿；病变临界心脏或大血管；怀疑为肺血管病变；肺动脉瘘、血管瘤[9]。

需要指出的是，B超引导肺穿刺可能引起系列并发症，主要有咯血、气胸、局部感染等[10]，①出血：肺穿刺是有创操作，出血是肺穿刺的最常见并发症之一，主要是由于穿刺针损伤血管引起的，小病灶更容易发生出血，可能是其增生更加活跃，血管丰富，更易损伤血管。轻者出现咯血、局部出血，严重者可出现大咯血、血胸、休克等。②气胸：由于穿刺损伤肺组织以及胸膜引起，病灶深度越深，发生气胸概率越大，且病灶离胸膜越深，气胸概率越大。少量气胸可自行吸收，大量气胸需要胸腔穿刺引流。③局部感染：主要与术后污染、术后未保持伤口清洁，未及时换药相关。本研究46例患者手术并发症发生率为4.34%（2/46），提示B超实时引导下经皮肺穿刺活检并发症风险低，本研究并发症发生率与流行病调查结果显示[11]相近，此外武翊纶等[12]在超声引导下经皮穿刺活检对鉴别肺部周围型肿块的诊断中发现B超引导下经皮肺穿刺活检作为一种微创的介入诊断方法，可实现动态实时观察，可有效指导操作者对病灶血管进行合理规避，影像清晰且无辐射，治疗费用较低，患者更容易接受该种诊断方法。此外，为预防和降低并发症发生率，本研究认为应做到以下几点以提高肺穿刺活检的准确率，减少并发症：①严格把关纳排标准，寻找与患者匹配的检查方法；②术前做好常规检查，与患者积极交流，让其做好生理和心理准备；③选择舒适体位，增加患者依从性，减少手术风险；④教授患者特殊呼吸法，保障在手术中呼吸平稳，降低呼吸运动导致的手术风险；⑤穿刺部位选择靠近胸壁，避开肋骨和肩胛骨等不易穿透骨骼以及心脏等重要器官。

综上所述，B超实时引导下经皮肺穿刺活检诊断周围型肺内肿块不但具有较高的穿刺成功率及确诊率，而且安全快捷，具有推广价值。