曹彩红，李冠华

(1.天津美津宜和妇儿医院，天津 300381；2.中国人民解放军火箭军总医院，北京 100088)

胃食管反流病(GERD)在临床上较为常见。近年来，该病的发生率有升高趋势，这可能与人民生活水平提高、饮食结构变化有关[1]。GERD的症状主要表现为胃灼热、反流等，显著降低了患者的生活质量。如果再合并哮喘等呼吸道症状，患者的痛苦程度则会进一步增加。目前，药物治疗、内镜下治疗和手术治疗是该疾病的主要治疗方法。中国人民解放军火箭总医院自2006年起引进抗反流食管贲门射频治疗，至今已经完成射频治疗两千多例。通过不断改进麻醉方法[2]，我们摸索出了右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼联合应用的静脉麻醉方案。对于常规的GERD射频治疗，该方案安全有效，且不良反应低，得到了术者和患者较好的评价。与腹腔镜手术治疗相比，射频治疗更为方便，耗时更短，因此成为部分患者的首选治疗方案。尽管如此，在临床上仍有约10%的患者并未取得满意的治疗效果。为此，近年来中国人民解放军火箭总医院开展内镜下贲门紧缩联合微量射频治疗，以期进一步提高疗效。与单纯射频治疗相比，该治疗方案手术时间更长，刺激更大，不良反应发生率更高，同时也在很大程度上增加了麻醉难度[3]。我们发现原有的麻醉方案已经不能满足手术的需求。布托啡诺为阿片受体部分激动剂，具有镇静和镇痛双重作用。正是因为这种双重功效，该药在某些复杂内镜手术麻醉中显现出一定的优势。例如，对胃镜下食管静脉曲张套扎术和内镜逆行胰胆管造影术来说，该药的镇静作用可以带来更高的术者及患者满意度[4]。本研究在原来的右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼的联合用药基础上，增加了布托啡诺，并评估新麻醉方案用于GERD内镜治疗的效果及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年1月接受内镜下贲门紧缩联合微量射频治疗的GERD患者60 例。按照随机数字表法分为A组和B组，每组30 例。A组男13 例，女17 例，平均年龄41.3 岁，体质量指数(BMI)23.5 kg/m2，美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级11 例、Ⅱ级19 例，GERD平均病程6.8年。B组男14 例，女16 例，平均年龄43.8 岁，BMI 22.8 kg/m2，ASA分级Ⅰ级7 例、Ⅱ级23 例，GERD平均病程7.2年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合人体试验伦理学标准，所有参与患者都签署知情同意书，并得到中国人民解放军火箭军总医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者明确诊断为GERD，既往未接受过射频治疗或手术治疗，本次入院拟接受深度镇静状态下的内镜下贲门紧缩联合微量射频治疗；年龄18～70 岁；ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：既往接受过食管或胃部手术的患者；哮喘急性期发作者；有心律失常者；对本研究所用的布托啡诺、舒芬太尼、依托咪酯及右美托咪定等药物有过敏史者；患有精神分裂症、痴呆或其他认知损害疾病的患者；存在呼吸道感染和凝血障碍者；存在严重肝肾功能不全者；合并糖尿病、高血压等慢性疾病者。

1.3 干预和麻醉方法

所有患者术前常规禁饮食8 h以上，进入手术室后开放双侧上肢静脉通道，随后静脉给予甲基强的松龙80 mg、东莨菪碱0.3 mg。患者在手术床上取左侧卧位，以便于术者内镜操作，防止口腔分泌物及引流液引起误吸。充分显露患者腹部，方便麻醉医师观察术中呼吸状态，判断气道是否通畅、是否有呛咳反应以及是否出现影响手术操作的大幅呼吸。采用飞利浦多参数监护仪监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等各项指标。A组采用布托啡诺联合右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉；B组采用右美托咪定、依托咪酯和舒芬太尼麻醉。两组均于10 min内静脉泵入右美托咪定0.8 μg/kg，之后以0.6～0.8 μg·kg-1·h-1的剂量维持。期间A组静脉注射布托啡诺1 mg，静脉滴注舒芬太尼0.1 μg/kg；B组静脉滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。10 min后两组均静脉缓慢推注依托咪酯0.15 mg/kg，直至患者入睡，睫毛反射消失。此时术者置入胃镜，开始进行手术操作。射频治疗开始前，A组静脉追加布托啡诺1 mg，B组静脉追加舒芬太尼0.1 μg/kg。治疗过程中，如患者对操作出现明显反应，则追加依托咪酯4 mg；如血压下降超过基础值的30%，则立即给予麻黄碱10 mg；如心率低于55 次/min，则给予阿托品0.2 mg；如出现血氧饱和度下降(SpO2<93%)，则托下颌，并增大氧气流量，若无效则暂停手术操作，并退出胃镜面罩加压给氧，更为严重者可气管插管机械通气。于治疗结束前15 min停止右美托咪定泵入。术后送患者入麻醉恢复室观察，等患者意识清醒，生命体征平稳，无头晕、恶心等表现后，方可由家人陪同离开。

1.4 观察指标

观察并记录手术所用时间、患者恢复至完全清醒(定向力恢复，能说出自己的名字)时间；记录对手术操作出现反应(操作反应)和其他不良反应的发生情况(如流泪、呛咳、肢体活动、低血压、高血压、心动过速、心动过缓、呼吸抑制、肌颤、哮喘发作等)，以及追加药物(依托咪酯)的次数；术后随即调查医生满意度。术后待患者恢复至完全清醒后，进行术后疼痛等级评定计数量表(NRS)评分，并调查患者是否有恶心呕吐反应、术中知晓情况以及整体的满意度。在以上提及的指标中，操作反应和其他不良反应为主要观察指标，其余为次要观察指标。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组手术时间和清醒时间及操作反应和追加药物情况比较

两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者清醒时间、操作反应(流泪、呛咳、肢体活动)及追加药物例次数均少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者手术时间和清醒时间和操作反应及追加药物比较

2.2 两组患者不良反应比较

A组患者SpO2下降例数少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血压下降、心率降低、呼吸幅度大影响操作、哮喘和肌颤等不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中B组有2 例患者在术中出现哮喘发作，手术治疗被迫终止(见表2)。

表2 两组患者不良反应比较 例

2.3 两组满意度及术后情况比较

A组医生及患者满意度高于B组，医生主要对哮喘发作、术中SpO2下降、呼吸幅度大影响操作等情况不满意，而患者主要对哮喘发作、术后恶心呕吐及疼痛等方面不满意。A组患者术后NRS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组恶心呕吐及术中知晓情况比较差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组满意度及患者术后不良反应比较

3 讨 论

射频治疗和贲门紧缩术均为胃食管反流病内镜下的微创性治疗方法。射频治疗主要作用于食管和贲门的肌层，引起瘢痕性挛缩，而贲门紧缩术则是在食管和贲门黏膜层进行套扎，引起物理性缩窄。我们将两项技术联合应用(射频治疗后再进行黏膜套扎)，增强了抗反流治疗的强度，因此带来了更好的抗反流效果[5]。但同时也显著增加了内镜下治疗操作的复杂程度，并对麻醉镇静提出了更高的要求。单纯射频治疗手术时间约40 min，而联合贲门紧缩术后，手术时间往往要延长至60 min左右。治疗过程中单纯射频治疗需两次置入胃镜、一次置入射频导管，而贲门紧缩术需增加两次胃镜置入，且其中一次在胃镜前端放置套扎器，会影响胃镜操作和视野。因此，联合治疗操作时间更长、刺激更大、导致的分泌物更多，尤其是对患者咽喉部的刺激更为强烈，同时也会导致更为明显的内脏疼痛。GERD患者有自身的特点，长时间的反流会刺激呼吸道，使其经常性处于敏感状态，因此，该类患者往往会合并哮喘症状。在手术操作过程中，过多的分泌物或胃内冲洗液更易引起反流和误吸，甚至诱发急性且严重的哮喘发作。此外，GERD的内镜治疗，需要根据胃镜测量的刻度进行治疗平面的精确定位，如患者呼吸幅度过大会显著降低定位的准确性，进而对治疗效果产生负面影响。因此，联合治疗对麻醉提出更高的要求，需要我们在原有麻醉方法上进行进一步的优化，摸索更加安全有效的新方案。以往，在单纯射频治疗过程中，采用了右美托咪定、依托 咪酯和舒芬太尼联合的静脉麻醉镇静方案，并取得了令人满意的麻醉效果[3]。但在联合治疗中，随着手术时间延长、手术疼痛刺激增加、麻醉药用量增加，不良反应发生率也有所增加，尤其是呼吸抑制、呼吸幅度过大、清醒时间延长、呛咳、肢体活动等最为常见，而且因体动明显或者哮喘发作需临时终止治疗的情况也有增加。布托啡诺注射液是阿片受体的激动拮抗药，与舒芬太尼相比具有以下优点[6]：有良好镇痛作用，特别是对内脏痛的镇痛效果更好；很少产生呼吸抑制；很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；躯体依赖性低；苏醒时间缩短。因此，我们尝试在原有的麻醉方案中引入布托啡诺，并减少舒芬太尼的用量。结果显示，该方案不仅对内脏痛的镇痛效果更充分，而且可以降低呼吸抑制，缩短清醒恢复时间，提高内镜操作医生和患者的满意度。同时，该方案因为手术过程中药物追加次数和剂量均明显降低，既降低了药物的不良反应，也显著减轻了麻醉医生的工作量。

综上所述，在接受贲门紧缩联合微量射频治疗的胃食管反流患者中，布托啡诺联合右美托咪定、依托咪酯及舒芬太尼的麻醉镇静方案更加安全有效。但本研究样本量较小，一些存在差异趋势的指标，如呼吸幅度大影响操作、哮喘、肌颤等不良反应，未得出具有统计学意义的差异，需要在大样本的研究中进行验证。此外，本研究未观察患者术后认知功能恢复情况，因此不能评价布托啡诺是否对患者术后认知功能恢复速度有影响，这也需要在后续研究中进行探讨。