田杰

(阜阳市妇女儿童医院儿二科，安徽 阜阳 236000)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种以全身性血管炎为主要病变的急性黏膜皮肤淋巴结综合征，以<5岁婴幼儿为高发人群，极易累及患儿心血管系统，是儿童获得性心脏病的主要病因之一[1]。KD病因未明，临床常以静脉输注丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin G，IVIG)进行急性期治疗，可快速纠正患儿的发热、炎症反应等表现[2]。但KD主要依靠临床表现进行诊断，临床表现不典型的患儿则易被误诊或漏诊，贻误最佳治疗时机，增高冠状动脉损伤(coronary artery lesions，CAL)风险[3]。因此，寻找检测简便、准确率高的生物学指标用于辅助KD早期诊断以提高患儿预后极具临床意义。既往研究[4]多关注于炎症因子对KD的诊断价值，但炎症因子水平较难区分KD患儿与感染性发热患儿。心血管是KD主要累及的器官，N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)是临床常用的心功能评估指标，其水平在KD急性期出现明显增高[5]；红细胞分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)是直接反映血红细胞体积的客观参数，既往常用于贫血的鉴别和诊断，高RDW水平人群冠心病、心力衰竭等发生风险更高，RDW水平与心血管疾病的发生发展密切相关，对病情程度、预后的评估具有重要价值[6-7]。基于此，本研究旨在探究NT-proBNP和RDW对KD的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月1日至2021年7月25日阜阳市妇女儿童医院收治的85例疑似KD患儿为研究对象，以患儿是否确诊为KD分为KD组(n=48)和非KD组(n=37)。纳入标准：(1)有发热、结膜炎、黏膜炎、皮疹、淋巴结肿大、心血管表现等疑似KD的临床表现；(2)年龄≤12岁；(3)既往无KD病史；(4)发病至入院时间≤10 d；(5)各项临床资料清晰完整。排除标准：(1)入院前已进行激素或IVIG等相关治疗；(2)合并先天性心脏病、肺肾等脏器慢性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病等基础疾病患儿。KD诊断标准[8]：发热≥5 d，同时存在下述表现中的4项，即可确诊为KD。(1)急性期手足红肿，非急性期甲周膜状脱皮；(2)多形猩红样或红斑样皮疹；(3)双侧眼结膜充血，无渗出物；(4)口唇皲裂、红肿，口腔和咽部充血，杨梅舌；(5)颈部淋巴结肿大，直径≥1.5 cm。本研究已获得研究对象家属知情同意和医学伦理委员会审核通过。

1.2 观察指标与检测方法

所有患儿均在入院当天采集外周静脉血2 mL(EDTA抗凝管，用于血常规检测)+3 mL(惰性分离胶促凝管，用于血清学指标检测)+2 mL(枸橼酸钠血沉试验管，用于检测ESR)。使用全自动血液分析仪(DxH800，BeckmanCoulter)检测血常规指标；使用魏氏法检测ESR；使用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测血清学指标。血常规检测：血常规及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、RDW、血红蛋白(Hb)、ESR。血清学指标：C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、血清白蛋白(ALB)、NT-proBNP。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

KD组和非KD组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组生化指标比较

KD组ESR、PLT、WBC、RDW、CRP、IL-6、ALT、LDH、NT-proBNP水平均高于非KD组(P<0.05)。两组Hb、ALB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组生化指标水平比较

2.3 NT-proBNP与RDW的相关性

KD组患儿的血清NT-proBNP水平与RDW正相关(r=0.428，P=0.021)。

2.4 Logistic多因素回归分析

以患儿是否确诊为KD为因变量，以单因素分析中有统计学意义的生化指标为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，ESR、PLT、RDW、NT-proBNP均与KD的发生关系密切(P<0.05)。见表3。

表3 影响KD发生的临床指标的Logistic多回归分析

2.5 NT-proBNP、RDW及二者联合早期诊断KD的ROC曲线

NT-proBNP、RDW诊断KD的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.837、0.711，且以二者联合的诊断价值最大，AUC=0.966，敏感度=91.67%、特异度=97.30%。见表4及图1。

表4 NT-proBNP、RDW及二者联合对KD的诊断价值

3 讨论

KD是儿童期常见的一种急性自限性血管炎，是儿童获得性心脏病的重要病因之一。临床常在KD早期通过IVIG并联合阿司匹林来发挥抗体抑制作用，解除内皮细胞抑制状态，从而降低CAL发生风险[9]。但由于KD主要依赖于临床表现进行早期诊断，而KD的发热、淋巴结肿大、皮疹等临床表现与猩红热、病毒性心肌炎、出疹性病毒感染等疾病表现相似，因而临床诊断时常需先对其他疾病进行排除，诊断特异性不足，易贻误IVIG治疗的最佳时机，影响预后[10]。因此，迅速识别KD并予以正确诊断和治疗对改善KD患儿预后尤为重要。

美国心脏病学会(American college of cardiology，ACC)修订的KD诊疗指南[11]指出，CRP、PLT、Hb、WBC等指标可用于辅助诊断KD。本研究显示，KD组ESR、PLT、WBC、CRP、IL-6、ALT、LDH水平均高于非KD组，与Reddy等[12]研究基本一致；但本研究中两组Hb、ALB水平比较无明显差异，与Huang等[13]研究报道不符，可能与本研究样本量较少且入组患儿病情程度不同存在一定关系。本研究Logistic多因素回归分析显示，ESR、PLT均与KD的发生关系密切，但有研究指出ESR、PLT与KD的发生无关[14]，这可能是因为抽血后放置时间过长、饮食等因素均可影响血沉结果，因而不能简单的以ESR、PLT等数据来诊断KD或反映病情。

免疫系统过度活化、内皮功能紊乱可能是导致患儿心血管受损的中间环节。NT-proBNP是临床常用的心功能评价指标。因KD发病常累及患儿心血管，故有学者[15]将KD和其他感染性疾病患儿的血浆NT-proBNP水平进行比较，结果提示KD患儿的血浆NT-proBNP水平显著更高，且具有半衰期长、生物稳定型高等特点，故有成为KD诊断标志物的潜能。但也有专家[16]认为，NT-proBNP升高仅提示患儿心脏受累，并不能仅依靠NT-proBNP予以KD诊断。本研究发现，NT-proBNP是KD发生的独立影响因素，但其具体机制尚不清楚，结合既往研究[17-18]分析，可能与KD急性期患儿机体较高的炎性反应、血管炎性损伤、血液高凝状态表现等有关，高热和炎性反应会增加血管通透性，导致心肌肿胀[17]；炎性反应和血管损伤均会升高CPR水平[18]。

RDW是外周血中红细胞大小的离散程度，是反映红细胞体积的异质性参数。炎症因子可影响铁代谢、促红细胞生成素的生成、骨髓造血功能等，进而在一定程度上抑制红细胞成熟，因此会导致RDW值因过多不成熟红细胞被释放入血而升高[19]。近年来，研究[20]发现，RDW与冠心病具有一定相关性，对病情进展、病情程度、预后具有一定评估和预测价值。Parizadeh等[21]研究也提示，RDW较高的患者高血压、冠脉病变、房颤等疾病的发生率和死亡率均更高。芦爱萍等[22]也指出，KD患儿外周血RDW增高、平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)和血小板体积(mean plateletvolume，MPV)降低。本研究发现，RDW也是KD发生的独立影响因素，提示RDW可作为KD早期诊断的指标之一。本研究进一步将NT-proBNP、RDW用于KD的诊断分析，ROC曲线分析结果，NT-proBNP、RDW诊断KD的AUC均超过了0.7，具一定诊断效能，且以二者联合应用的诊断价值最高，AUC达到了0.966，敏感度、特异度分别为91.67%、97.30%，明显高于单项指标应用，表明NT-proBNP、RDW对KD的早期诊断具有较高的辅助诊断效能。

综上所述，NT-proBNP、RDW与KD的发生发展密切相关，是KD发生的独立影响因素；将NT-proBNP联合RDW用于KD的早期诊断中具有较高的诊断效能。