刘晶晶，潘丹，秦志均，唐承杰

(1.四川省骨科医院老年骨科二病区，四川 成都 610041；2.四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610011；3.四川省骨科医院重症监护室，四川 成都 610041)

肱骨近端骨折(proximal humerul fractures，PHF)多发于老年人，以骨质疏松为主要临床特征，占全身骨折的4%～5%[1]。随着我国老龄化趋势加剧，PHF患病率逐年攀升，给老年患者和家庭带来严重负担[2]。Phlios钢板可多方位支撑肱骨头，稳定性较好，针对病情严重的患者也有较好疗效[3]；Multiloc髓内钉由于利用“钉中钉”设计，符合生物力学，受到骨科医师青睐[4]。但关于这两种治疗方式的临床效果之间的区别尚无定论。因此，本研究拟分析两种治疗方式的临床疗效及其对围术期指标、肩关节活动和术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019年1月至2020年7月四川省骨科医院收治的92例PHF老年患者的临床资料，根据治疗方式不同分为钢板组(n=69)，髓内钉组(n=23)。纳入标准：(1)Neer分型为II、III、IV型骨折[5]；(2)年龄>70岁，同意Multiloc髓内钉或Phlios钢板治疗；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他位置和类型的骨折患者；(2)术前肩关节功能障碍患者；(3)依从性差患者；(4)合并心脑血管和颈椎病患者。钢板组中，男性25例，女性44例；年龄70～95岁，平均(83.46±5.27)；致伤原因：高空坠落伤4例，交通事故伤23例，跌倒伤42例；Neer分型：II型骨折37例，III型骨折21例，IV型骨折11例。髓内钉组中，男性6例，女性17例；年龄71～94岁，平均(83.22±5.40)岁；致伤原因：高空坠落伤1例，交通事故伤7例，跌倒伤15例；Neer分型：II型骨折13例，III型骨折7例，IV型骨折3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均全身麻醉，且所有的手术过程均由高级外科医生完成。钢板组采用Phlios钢板治疗：患者采用劈三角肌入路，在C型臂机透视观察下修复骨折部位，然后使用克氏针临时固定骨折碎片；为防止肩峰撞击，Phlios钢板放置在肱骨大结节尖端以下5～8 mm，肱二头肌外侧沟2～4 mm处，使用螺钉固定，通过前后和腋窝透视位确定钢板和螺钉的正确位置。缝合伤口，放置引流管。髓内钉组采用Multiloc髓内钉治疗：患者以前外侧入路，在肩峰外侧作一个4 cm长的切口，复位骨折端，导针插入点位于肱骨头的顶部，大结节的内侧和结节间沟的外侧。放置Multiloc髓内钉，近端尽可能紧贴软骨下骨，尾端没入软骨面以下3～4 mm；透视定位主钉和复位位置后，插入远端和近端螺钉；置入尾帽，用线缝合肩袖，切口。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者的围术期指标(手术时间、术中出血量和切口长度)。(2)于术后6、12个月使用Constant-Murley评分评估两组患者的肩关节功能[6]，包括肌力、疼痛情况、肩关节活动范围和日常生活水平四个维度，评分范围0～100分，分数越高，肩关节功能越强。(3)于术后7 d、30 d使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估两组患者的疼痛程度[7]，评分范围1～10分，分数越高，表示疼痛越剧烈。(4)于术后12个月测量两组患者肩关节活动(外旋角度、外展角度、前屈上举角度和Δ颈干角)，Δ颈干角=初次颈干角-末次颈干角。(5)记录术后12个月内两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组切口长度无明显差异(P>0.05)，髓内钉组术中手术时间长于钢板组，出血量少于钢板组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者Constant-Murley评分比较

术后6、12个月，两组患者Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者Constant-Murley评分比较

2.3 两组患者VAS评分比较

术后6、12个月，髓内钉组患者VAS评分低于钢板组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较

2.4 两组患者肩关节活动比较

术后两组外展和前屈上举角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；髓内钉组外旋角度大于钢板组，且Δ颈干角小于钢板组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肩关节活动比较

2.5 两组患者并发症发生情况比较

术后髓内钉组并发症总发生率为10.14%，低于钢板组的13.04%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

神经功能衰退、平衡能力下降、II糖尿病、容易跌倒病史、骨质疏松等是引发PHF的因素[8-9]。PHF患者大多数没有出现移位或是移位程度较轻，采用非手术治疗即可痊愈，但对于少数移位程度较显著的患者仍需要进行手术治疗以尽快修复肩关节功能[10]。由于PHF患者好发于老年人，因其骨质疏松加上本身高龄，易导致内固定物失效[11]。近年来，随着微创技术的进一步发展，Phlios钢板与Multiloc髓内钉治疗逐渐应用于临床。Phlios钢板和传统的钢板治疗不同，钢板和螺钉之间采用螺纹锁定，构成的支架可保持更好的稳定性，有助于骨折块的固定，钢板上的螺纹孔还便于着力修复肩袖，适用于骨折不稳定和骨质疏松程度较严重的PHF患者[12]。但是由于钢板体型较大，术中有必要对软组织大量剥离，存在感染、肱骨头坏死、螺钉切出等风险[13]。Multiloc髓内钉通过肱骨解剖曲线选择进钉位置，使用直针型髓内钉，可避免肩袖损伤，由于肱骨头后内侧的骨质较好，锁定螺钉能提供支撑，使用肱骨矩螺钉斜行进入髓内钉，可以提高骨折稳定性[14]。

本研究显示，与钢板组相比，髓内钉组术中出血量和VAS评分均更少，提示Multiloc髓内钉治疗在降低手术创伤和术后疼痛方面具有优势，与封挺等[15]研究结论一致。Multiloc髓内钉在前两代的基础上改进后，使用直形髓内钉，不需要剥离过多的软组织，和Phlios钢板相比，软组织剥离少，避免了肱骨头和骨折端血运的损伤，进针点为肱骨头的顶部，大结节的内侧和结节间沟的外侧，可以避免肩袖损伤。手术操作者的技术也会影响出血量，两组手术治疗均由高级外科医生完成，可以避免人为操作干扰最后结果。术后6、12个月两组Constant-Murley评分无明显差异，提示两种手术治疗方式均有较好疗效，无较大区别，与许猛子等[16]研究结果基本一致。Phlios钢板治疗钢板和螺钉之间形成稳定的结构，可多角度固定肱骨头，钢板的螺纹孔也可提高其稳定性，对于防止骨折复位丢失，效果明显。Multiloc髓内钉以生物力学为理论基础，进针位置和肱骨解剖曲线相符合，能降低肩袖损伤，钉中钉能支撑肱骨头后内侧区，和侧方钢板固定相比，应力集中程度更低，近端锁定可以复位和固定Neer III型肱骨周围的骨折碎片，锁钉钉尾埋入软骨面以下，可以避免肩峰撞击，肱骨距螺钉斜行拧入，能提高内侧骨质缺损的骨折稳定性，避免术后内翻畸形。Multiloc髓内钉和Phlios钢板相比，生物力学性能更好，但手术时间明显延长，对于操作者有更高的要求，究竟选择哪种手术方式，在术前准备充分和手术技术成熟的情况下，应根据患者的实际情况和需求决定。术后两组前屈上举角度均无明显差异，髓内钉组外旋角度和Δ颈干角优于钢板组，提示Multiloc髓内钉治疗改善肩关节活动程度更高。Sun等[17]研究发现术后钢板组的外旋角度大于髓内钉，本研究结果与其相反，原因可能为：(1)本研究采用的是直形髓内钉，和弯曲髓内钉比，避免了肩袖破坏，有助于肩关节活动改善；(2)Multiloc髓内钉以前外侧入路，相比Phlios钢板的传统入路方式，可减少外旋肌群损伤。张伟等[18]报道，术后髓内钉组的Δ颈干角小于钢板组，本研究结果与其相符。髓内钉组为中心固定，相比钢板组的偏心固定，抗内侧压应力更好，能避免颈干角丢失。术后两组的并发症发生情况无明显差异，且处于较低水平，提示两组治疗方式的安全性好。

综上所述，Multiloc髓内钉治疗和Phlios钢板治疗均有较好疗效，安全性高，但前者在降低手术创伤和术后疼痛方面更具优势，对肩关节活动改善更明显。