茹颖贤，廖 静，刘金玲，卿丽君，邹燕红，陈巧娟

医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指移除医用粘胶30 min后，穿刺点及周围皮肤仍持续出现红斑及其他皮肤异常(包括撕裂、糜烂、大疱等)[1]。心血管外科病人病情较严重，病人术后需要进行各种输液，因此需对病人建立静脉通路，而静脉通路建立后需要采用医用粘胶进行固定，而长时间使用医用粘胶容易引起MARSI。研究指出，心血管外科病人MARSI发生率为10.0%～12.0%，成为引起心血管外科病人医疗纠纷的重要因素之一[2]。MARSI不仅破坏病人皮肤完整性，增加病人痛苦，而且容易引起感染，影响病人安全及生活质量[3]。目前，关于MARSI的研究主要集中在预防方面，而关于MARSI发生原因的研究较少[4]。因此，本研究于2018年10月—2020年10月通过分析MARSI发生的影响因素，制定有效的干预措施，从而降低心血管外科病人MARSI发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年10月—2020年10月选取本院心血管外科收治的380例病人为研究对象。纳入标准：①术后建立静脉通路；②使用3M Nexcare耐适康绑扎胶布；③具备良好的沟通、交流能力；④对本次研究知情，并愿意配合。排除标准：①先天性或既往患有皮肤疾病的病人；②穿刺前已经出现皮肤破损或水肿的病人；③对调查不配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 MARSI评价标准及分类 MARSI参照国际皮肤护理及造口护理协会发布的专家共识定义进行评价，可分为表皮剥脱、皮肤撕裂伤、张力性损伤、接触性皮炎、毛囊炎、皮肤浸渍[5]。

1.2.2 调查方法 ①通过查阅文献[6-8]，总结心血管外科病人发生MARSI的可能影响因素，并制作调查问卷。②由同一研究者在病人建立静脉通路后负责收集病人一般资料(包括病人性别、年龄、高血压史、糖尿病史、过敏史)、穿刺信息(包括操作者穿刺年资、穿刺方式、穿刺次数、穿刺季节、导管移动、穿刺点感染、穿刺前行皮肤状态评估、改良胶布粘贴及移除方法)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、白细胞计数、血小板计数。

1.2.3 评价标准 由2名经培训的研究者在病人静脉通路维护过程中对病人进行问卷调查，并采集病人皮肤图片，进行编码并储存。2名研究者参照MARSI评价标准共同评估病人是否发生MARSI，若有异议则由第3方进行评价。以病人发生MARSI、死亡或拔管为观察终止标准。

2 结果

2.1 心血管外科病人MARSI发生情况及类型分析 380例心血管外科病人中MARSI发生率为11.05%(42/380)，MARSI类型中以张力性损伤和接触性皮炎为主，见表1。

表1 心血管外科病人MARSI发生情况及类型分析(n=42)

2.2 心血管外科病人MARSI发生的单因素分析 经单因素分析可知，心血管外科病人年龄、过敏史、穿刺方式、操作者穿刺年资、穿刺次数、穿刺季节、导管移动、穿刺点感染、穿刺前行皮肤状态评估、导管维护周期提前、导管维护周期延迟、改良胶布粘贴及移除方法是心血管外科病人MARSI发生的相关因素(P<0.05)，见表2。

表2 心血管外科病人MARSI发生的单因素分析 单位：例(%)

2.3 心血管外科病人MARSI发生影响因素的Logistic回归分析 以心血管外科病人MARSI发生情况为因变量，以影响心血管外科病人MARSI发生的相关因素为自变量，行Logistic回归分析，自变量赋值见表3。结果显示，病人年龄、穿刺季节、过敏史、病人行PICC置管、导管维护周期提前、穿刺次数、穿刺点感染是引起MARSI发生的危险因素(P<0.05)，而穿刺前行皮肤状态评估、改良胶布粘贴及移除方法是MARSI发生的保护因素(P<0.05)，见表4。

表3 自变量赋值

表4 心血管外科病人MARSI发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 心血管外科病人MARSI发生现状 本研究结果显示，心血管外科病人MARSI发生率为11.05%，高于何娇波等[5]研究结果。这可能是由于本研究入组对象中0～3岁的婴幼儿占比较高，而婴幼儿是MARSI高发人群，因此本研究中MARSI发生率略高。在MARSI类型中以张力性损伤为主，占47.62%。可能由于皮肤长期被胶布黏膜覆盖，敷料固定下导致皮肤汗液难以挥发，从而导致皮肤红肿，加之贴膜边缘会与皮肤反复摩擦，因此容易发生MARSI[9]。研究指出，不合理使用医用粘胶，如消毒剂未干粘贴、快速大角度撕裂、出汗等，均会导致皮肤损伤，从而引起MARSI[10-11]。提示医务人员在使用粘胶过程中应无张力粘贴黏膜，同时采用缓慢轻柔的手法揭除贴膜，以减少皮肤损伤。

3.2 影响心血管外科病人MARSI发生的危险因素分析 本研究结果显示，病人年龄较小、穿刺季节为夏季、有过敏史、行PICC置管、导管维护周期提前、穿刺次数较多、有穿刺点感染是心血管外科病人MARSI发生的危险因素(P<0.05)，而穿刺前行皮肤状态评估、改良胶布粘贴及移除方法是MARSI发生的保护因素(P<0.05)。本研究调查发现，婴幼儿是MARSI发生的高危人群，这是由于婴幼儿皮肤角质层薄，屏障功能脆弱，皮肤容易损伤[12]。穿刺季节为夏天时，由于天气炎热，病人贴膜下容易积攒过多的汗液[13]。陈琛等[10]研究指出，当皮肤暴露在湿气中时，皮肤长时间受汗液刺激，导致皮肤更容易发生摩擦损伤。本研究发现，过敏史是MARSI发生的危险因素，研究结果与郭卫婷等[11]一致。消毒剂或透明粘胶作为半抗原会活化病人T细胞，分化为效应T细胞，当再次接触敷料或消毒剂时容易发生接触性皮炎[6]。PICC由于置管较深容易导致病人导管相关感染，而导管感染容易引起穿刺点红肿，导致周边组织皮肤发生损伤。导管维护周期提前表明病人导管维护不当，病人需要再次进行置管，而反复穿刺会导致周围皮肤损伤，因此容易发生MARSI。穿刺次数增多会导致穿刺处皮肤损伤，撕揭医用粘贴时由于牵扯皮肤而加重皮肤损伤，从而引起MARSI。本研究结果显示，穿刺前行皮肤状态评估、改良胶布粘贴及移除方法是MARSI发生的保护因素(P<0.05)，穿刺前对皮肤状态进行评估能及时识别容易发生损伤的病人，并尽早对该类病人进行干预，从而有效预防MARSI发生。改良胶布粘贴及移除方法可有效减少MARSI发生，对于带边框的透明粘胶在移取时采用180°移除贴膜法，并采用湿润的生理盐水处理粘贴，使粘贴与皮肤分离，避免用力撕揭[14]；对于无边框的透明敷料，采用0°移除法，反方向平行拉伸敷料，另一只手按压敷料下方皮肤，能让皮肤与敷贴分离，有效避免皮肤损伤[15]。

4 小结

心血管外科病人MARSI发生率较高，而夏季是病人MARSI高发季节，且婴幼儿是MARSI高发人群。穿刺前对病人皮肤状态进行充分评估并采取有效的干预措施，改良胶布粘贴及移除方法可有效降低MARSI发生率。