杨艳英，曾 丹，王海燕

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)由硅胶材料制成，柔软性和生物相容性好、并发症少、留置时间长、操作简便安全，目前已成为肿瘤病人化疗的主要血管通路[1]。医用粘胶剂相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury,MARSI)是指粘胶产品移除后，皮肤出现红斑或其他异常表现持续时间≥30 min，可伴随出现皮肤剥离、张力损伤或水疱、皮肤撕裂伤、刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎、浸渍、毛囊炎等[2]。MARSI常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等[3-4]。PICC置入部位需要具有粘胶性质的无菌透明敷贴进行覆盖，从而固定导管及保护穿刺点避免感染。据陈琛等[5]的文献报道，对截止于2015年3月的相关文献进行回顾分析结果显示，MARSI通常与敷料自身、敷料去除引起的皮肤撕裂和刺激性接触性皮炎有关。目前MARSI相关文献主要集中于婴幼儿、老年人以及术后病人，肿瘤病人PICC置管部位MARSI危险因素分析报道较少，但有相关文献显示肿瘤病人MARSI发生率高达29.83%[6]。MARSI的发生不仅降低了病人的舒适感，加重了病人的经济负担，严重者甚至可导致非计划性拔管。本研究旨在调查肿瘤病人PICC置管部位MARSI的发生情况，分析相关危险因素，为制定肿瘤PICC置管病人MARSI预防措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2020年9月1日—2020年11月1日本院静脉导管中心382例PICC置管肿瘤病人的住院病历临床资料。382例肿瘤病人PICC穿刺导管均为美国巴德公司的三向瓣膜式PICC导管，导管型号均为4Fr，均由本院静脉治疗小组成员在超声引导下选择外周静脉进行穿刺置管。纳入标准：①由本院拥有PICC资质的PICC专科护士置管，并在本院接受治疗维护的病人；②组织病理学检查首次确诊为恶性肿瘤；③年龄≥18岁；④临床资料完善。排除标准：①伴有严重多器官功能衰竭的病人；②伴精神异常的病人；③先天性或既往有皮肤疾病的病人；④过敏体质的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 通过查阅文献，归类总结MARSI可能的影响因素，制作“肿瘤病人PICC置入部位MARSI调查表”进行信息收集。此调查表包括肿瘤PICC置管病人一般情况调查、MARSI影响因素以及MARSI发生类型调查3项内容。其中病人的一般情况包括姓名、性别、年龄、疾病种类、合并症等9个项目；MARSI影响因素包括敷贴种类、更换频率、穿刺者工作年限、置管天数、置管部位、静脉种类等7项内容；MARSI发生类型调查用于记录MARSI损伤类型。

1.2.2 资料收集 ①选择我院静脉治疗专业委员会2名经验丰富的专科护士作为观察员，并进行MARSI相关专科知识及填表注意事项培训。②病人一般情况及MARSI相关因素资料通过医院信息系统(HIS)及静脉治疗小组PICC穿刺记录获取。③调查员在PICC维护过程中观察局部皮肤信息及维护相关资料，并采集置管部位皮肤图片，编码储存。根据MARSI定义[1]，对于受损皮肤于30 min后再次观察评估，皮肤损伤持续30 min或更长时间则记录为MARSI。

1.2.3 研究指标及评价标准 ①MARSI标准：撕去敷贴后皮肤出现红斑或其他异常表现，持续时间大于30 min，可伴随出现皮肤剥离、张力性损伤或水疱、皮肤撕裂伤、刺激性接触性皮炎、过敏性皮炎、浸渍、毛囊炎等[1]。②糖尿病诊断标准来源于疾病最新诊断指南[7]。③高血压诊断标准来源于中国高血压防治指南(2018年修订版)[8]。④体质指数(BMI)分级来源于中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组对中国成人超重和肥胖界限的建议[9]。⑤穿刺者工作年限指取得PICC资格证书或静脉治疗专科护士证书且医院授权可以进行PICC穿刺的年限。⑥采用3项严重程度评分(the Three Item Severity Score,TIS)量表评估接触性皮炎严重程度[10]，采用皮肤压疮指南[11]对PICC相关性皮肤压力性损伤进行分类。

1.2.4 质量控制 ①医院HIS系统给予数据信息支持；②当调查员在MARSI判定中存在疑虑时与皮肤科医生共同判定，保证数据准确性。

2 结果

2.1 纳入病人基本情况 382例肿瘤病人中男138例，女244例；肺癌75例，肝癌69例，乳腺癌149例，胃癌57例，胰腺癌32例；PICC留置时间(86.30±6.73)d，穿刺静脉为肱静脉8例，贵要静脉371例，肘正中静脉3例。

2.2 肿瘤病人PICC置管部位MARSI的发生情况 共60例肿瘤病人PICC置管部位发生MARSI，发生率为15.71%。MARSI类型分布见表1。

2.3 肿瘤病人PICC置管部位发生MARSI的单因素分析 根据MARSI发生情况将382例肿瘤病人分为未发生MARSI组322例和发生MARSI组60例，进行单因素分析。结果显示，穿刺部位、敷料种类、更换频次及是否使用紫杉醇是肿瘤病人PICC置入部位发生MARSI的相关因素(P<0.05)，详见表2。

表2 肿瘤病人PICC置管部位发生MARSI的单因素分析 单位：例(%)

2.4 肿瘤病人PICC置管部位发生MARSI的多因素分析 为排除各因素间的相互作用和混杂因素，将单因素分析结果有差异的4项变量纳入多因素Logistic回归分析，赋值情况见表3。Logistic回归分析显示，穿刺部位[OR=4.042,95%CI(1.914,8.539),P<0.05]、是否使用紫杉醇[OR=27.915,95%CI(12.852,60.634),P<0.05]以及更换频次[OR=2.896,95%CI(1.334,6.284),P<0.05]是肿瘤病人PICC置入部位发生MARSI的独立影响因素，而敷料种类与是否发生MARSI无关。见表4。

表3 自变量赋值

表4 发生MARSI的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 肿瘤病人PICC置管部位MARSI的发生情况

3.1.1 肿瘤病人PICC置管部位MARSI的发生率高 本研究结果显示，MARSI在肿瘤PICC置管病人中的发生率高达15.71%(60/382)。2016年MARSI被美国压疮顾问小组列为2期压力性损伤，从而逐渐被医疗界广泛关注，成年病人MARSI发生率为3.40%～25.80%[12-13]。国内一项研究显示，MARSI在老年病人中的发生率高达12.85%，且主要发生在肢体末端[14]；髋膝关节置换术后胶布水疱发生率高达41.00%[15-16]；赵慧函等[17]研究的血液肿瘤病人PICC置管部位MARSI发生率为33.99%；林素兰等[18]研究的乳腺癌病人PICC置管部位MARSI发生率为26.40%；王琴等[19]研究的肿瘤病人PICC置管部位MARSI发生率为26.80%。以上数据差异可能与研究人群、病人用药、研究季节、敷贴类型、消毒液成分以及导管维护护士能力等有关。尽管临床频繁发生MARSI，但未引起广大医务人员的重视。本研究进一步明确加强此领域教育与培训的必要性与迫切性，使更多护理人员关注PICC置管病人带管期间皮肤损伤问题，同时为构建基于循证的干预措施提供参考依据，以更好地解决临床护理问题，提高护理质量，保证病人安全。

3.1.2 MARSI发生类型以接触性皮炎及机械性皮肤损伤为主 本研究MARSI发生类型中接触性皮炎占61.67%(37/60)，是最常见的类型，此结果与国内外多项研究结果一致。使用TIS评分量表进行严重程度评估，显示主要以轻度、中度为主；接触性皮炎是指皮肤或黏膜单次或多次接触外源性物质后发生急性或慢性炎症反应[20]，肿瘤PICC置管病人因治疗需求长时间带管，反复暴露于粘胶、消毒剂中，皮肤容易发生急性或慢性炎症反应，从而导致接触性皮炎发生。机械性皮肤损伤占28.33%(17/60)，其中以张力性损伤/水疱为主。赵慧函等[17]研究的血液肿瘤病人PICC置管部位MARSI发生中机械性皮肤损伤占比高达67.31%(35/52)，机械性皮肤损伤发生的原因主要与维护操作不规范有关，非PICC专科护士维护是机械性皮肤损伤的独立危险因素[18-19]，例如张力性贴膜、移除敷贴角度过大或过快、未做到0°或180°移除敷贴等，本研究机械性皮肤损伤占比明显低于赵慧函等[17]研究结果，原因可能与研究地点在静脉导管中心，3名静脉治疗专科护士维护操作较为规范有关。

3.2 肿瘤病人PICC置管部位发生MARSI的影响因素分析

3.2.1 透明敷料更换频率过高增加MARSI的发生 本研究数据显示，更换无菌透明敷贴的频率增加，MARSI发生率增高。王朋朋等[21]研究表明，因PICC具有留置时间长的特点，置管成功后需要得到长期有效的维护，按照中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》，PICC带管病人无菌透明敷料至少每7 d更换1次[22]，临床上存在每周常规更换1次或2次的现象，频繁地更换无菌透明敷贴，需要反复揭除粘胶剂，因反复揭除胶布致剥离角质细胞数量的累积增加，皮肤表面结构被破坏，经皮失水量增加[23]，因此反复揭除粘胶剂尤其是在皮肤同一部位反复操作也是导致MARSI发生的重要原因[24]，建议PICC导管无须常规每周更换2次，每7 d更换透明敷料1次即可，如敷料潮湿、松动时及时更换。

3.2.2 肱二头肌内侧穿刺MARSI发生率高 超声引导下PICC置管的穿刺部位较多在上臂[24]，为了详细区分上臂具体位置，本研究以上臂肱二头肌为标志分为肱二头肌内侧以及其他部位。研究结果显示，PICC穿刺部位在肱二头肌内侧MARSI发生率高。病人带管期间维护时，因穿刺部位暴露不全的原因，需操作者帮助，使病人置管上臂外旋外展位，使穿刺部位完全暴露，便于PICC维护，透明敷贴更换后病人上肢恢复自然伸展状态，从而使透明敷贴与敷贴下皮肤之间的摩擦力增加，导致皮肤损伤。建议PICC维护时，病人上肢处于自然伸展状态，通过操作者角度调整进行操作维护，也呼吁临床护理人员创新性研发多功能PICC维护台，便于操作维护。

3.2.3 注射紫杉醇增加MARSI发生 本研究数据显示，注射紫杉醇的病人MARSI发生率高，与2012年Kutzscher[25]的研究结果相似。因紫杉烷类化合物的组合(紫杉醇)会引起皮肤反应，干扰或延缓新的角质形成细胞再生，结合其他危险因素，如氯己定和乙醇等消毒剂的应用，再结合粘胶剂敷料的粘贴，会增加刺激物穿透表皮的风险，从而加速皮肤损伤，触发细胞因子释放，引起刺激性接触性皮炎发生。因此，对于置管且接受化疗病人出现皮肤完整性损伤这一领域需要更多的探索和研究。

3.2.4 敷料种类与MARSI发生无关 专家共识一致认为不恰当地选择粘胶产品是导致MARSI发生的常见诱因[18]。据文献显示，不同敷料对MARSI的影响差异与其透气性有关[19]。但本研究数据显示敷料种类与MARSI发生无关，因我院PICC维护均统一使用3M公司不同型号透明敷料，型号分别为1685、1679，两种敷料的材质均为聚氨酯薄膜，膜内面涂胶为菱形涂胶，透气性相似。因此，下一步将扩宽敷料类型，研究不同公司生产的不同类型的敷料对MARSI的影响。

4 小结

目前，关于PICC病人MARSI的相关研究较少，临床医务工作者对此类皮肤损伤的关注度不够。本研究调查发现，肿瘤病人PICC置入部位MARSI发生率高，透明敷料更换频率过高、肱二头肌内侧穿刺、使用紫杉醇是MARSI发生的危险因素；在PICC维护过程中应关注MARSI的危险因素及高危人群，为构建PICC置管肿瘤病人的MARSI预防策略提供理论依据，从而更好地指导临床工作，提高PICC维护质量，减少相关并发症。但本研究存在研究时间较短、样本量较少、分析危险因素不全面的缺点，今后需开展此领域的多中心研究。