黄凤娟，杨 笑，张丽军

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是由于儿童神经发育异常或受阻而引起的疾病，包括阿斯伯格综合征、典型及非典型孤独症[1]。患儿通常伴有情感、社交、行为、认知等障碍，主要表现为重复刻板的行为、社会交流障碍及言语表达能力异常等，如不及时干预可对患儿造成终生影响。临床研究发现，儿童的神经系统在6岁左右发育完成80%～90%，12岁左右基本发育完善，因此越早的干预对患儿后续的康复效果就越好[2]。图片交换沟通系统(picture exchange communication system,PECS)是临床应用较多的康复训练方式，通过图片交换作为与患儿沟通的辅助方式，以结构化教学及行为分析的方法刺激提升患儿交流沟通及言语表达[3]。但在实践中发现，PECS在沟通及表达方面取得一定改善，但发育水平等方面的改善效果未达临床预期。听觉统合训练(auditory integration training,AIT)可通过调节听觉测试仪，以适当的音量及音频对患儿进行刺激，促使患儿通过对声音的感知，改变其认知及行为习惯[4]。基于此，本研究旨在观察PECS干预联合AIT对ASD患儿的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年9月—2020年9月115例ASD患儿作为研究对象，采用随机数字表法分成两组。对照组57例，其中男28例，女29例；年龄2～6(3.51±0.22)岁；经儿童孤独症评定量表(CARS)评估为轻度34例，中度23例。观察组58例，男30例，女28例；年龄2～7(3.62±0.31)岁；经CARS评估为轻度37例，中度21例。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此项研究获得本院医学伦理委员会批准(编号：郑州大学第三附属医院伦理委员会20180922)。纳入标准：①符合ASD诊断标准[5]；②能够简单配合训练指令；③患儿家属签订知情同意书。排除标准：①合并严重精神类疾病；②伴随严重认知障碍；③近期参与同类研究。

1.2 方法 对照组采用PECS干预，包含6个阶段。①以物换物：给患儿发放图片，并引导其看到喜欢的物品时，通过用图片与治疗师互换的方式获得该物品。②辨别图片：治疗师协助患儿对不同的图片进行分类，用不同的图片交换物品。③增强主动性：治疗师可通过图片、玩具等物品及动作、声音等多个途径吸引患儿注意，加强患儿与治疗师的沟通。④结构干预：治疗师引导患儿用特殊结构的句子与其沟通，例如“我听见”“我想要”“我看见”等。⑤表达需求：在患儿表达其想要的物品时，引导其扩大言语内容。⑥学习评估：指导患儿对一些简单问题进行回答并主动评论，例如“你看见什么”“你有什么”“那是什么”等，每次30 min，每周3次，持续干预3个月。

观察组在PECS干预基础上增加AIT，采用听觉统合训练仪(济宁市深蓝医疗器械有限公司，SHL-9600)配合训练，具体方法：训练仪频率设置为2 000 Hz，依次放入20张碟片，第1张与第2张衰减1播放10 min，第3张～第10张衰减3播放30 min，第11张～第20张衰减4播放60 min，训练结束后恢复原始设置；成立学习小组，使ASD患儿加入小组内共同学习；治疗师在室内不同位置放置多个颜色的物品，要求病人将同一颜色、形状的物品分类；教育患儿主动与治疗师问好，在治疗师的带领下学习进食前洗手等习惯；指导患儿在规定的时间内把分类好的物品分别放入相应的框子或盒子内；在训练过程中以每个患儿自身的特点为基础，采取对应的训练，也可在家属陪同下参与集体训练，每周3次，持续干预3个月。

1.3 评估标准 ①发展能力：分别在干预前及干预3个月后采用心理教育评定量表中文修订版(C-PEP)分别对两组患儿发展能力进行评估，量表由认知理解、手眼协调、认知表达、模仿、知觉、大肌肉、小肌肉7个维度组成，总分0～131分，得分与发展能力呈正相关。②发育水平：分别在干预前及干预3个月后采用小儿神经心理发育检查表分别在干预前后评估两组患儿的发育水平。量表由社会行为、精细运动、粗大运动、语言及适应能力5个能区组成，评分与发育水平呈正相关，(智龄/实际月龄)×100=发育商。③沟通能力：分别在干预前及干预3个月后用孤独症沟通量表评估两组患儿的沟通能力，量表由交谈技巧、引发沟通及他人反应3个维度构成，评分越高提示沟通能力越好。

2 结果

表1 两组患儿干预前后发展能力评分比较 单位：分

表2 两组患儿干预前后发育水平评分比较 单位：分

表3 两组患儿干预前后沟通能力评分比较 单位：分

3 讨论

ASD又称为广泛性发育障碍，是一种伴有发育障碍的先天性精神疾病，如不及时干预可导致疾患伴随终生，对病人成长过程中的学习、生活及社会交往等方面造成严重影响[6]。早期有效的干预可对患儿预后产生重要作用，国外研究表明，PECS可提高患儿学习能力，并对感官障碍的患儿有积极改善作用[7]。PECS作为一种较常用的干预方式，可通过图片等视觉方式以特定的方法与ASD患儿沟通，并在沟通过程中引导其改变行为结构从而影响患儿交流沟通的自主性[8]。但实践中发现，单一的干预方法对患儿整体的康复效果仍存有局限性，可联合AIT干预提升整体康复效果。AIT可通过听觉统合治疗仪根据患儿症状给予针对性的干预，同时以视觉及小组学习的方式改变患儿认知能力[9]。

ASD的发病机制复杂，临床目前尚未达成共识，患儿常以社会交往、发展能力、语言交流、感觉和行为异常等症状为主要表现[10]。本研究结果显示，观察组干预3个月后患儿C-PEP各项评分均明显高于对照组(P<0.05)，提示PECS联合AIT干预可有效提高ASD患儿发展能力。这是由于PECS通过自然的环境或简化的方法促使患儿完成训练，并在训练过程中以扩大交流的方式与患儿沟通，从而促使患儿表达及理解等习惯的改变[11-12]。AIT可通过训练仪过滤患儿敏感的音频，降低大脑及内耳区域的敏感性，促使中枢神经的调节、传递及接收作用增强，通过对正常音频的加强，可提高镫骨肌及骨膜张肌的肌力，同时刺激其他感应中枢，提高不同频率对大脑的影响，从而改善机体系统的协调及发展能力[13-14]。结果显示，观察组干预3个月后患儿社会行为能区、适应性能区、语言能区、精细运动能区、粗大运动能区及发育商明显高于对照组(P<0.05)，提示基于PECS的AIT干预可促进患儿发育商的提高，其原因是基于PECS的AIT可通过引导患儿感知正常的音乐或声音，利用训练仪根据患儿情况对音频中较敏感的声音降低或过滤，促使患儿的听觉系统对声音做出平衡调节，增加其对敏感声音的接受度，从而纠正听觉系统的协调平衡状态，促使患儿在敏感的声音环境下也能与人互动交流，进而改善其社会交往能力及语言表达能力[15]。

ASD患儿通常伴有语言能力及非语言沟通障碍，多表现为不能表达正确的语句、表达能力及理解能力较差、语言重复及构音异常等症状，导致沟通能力低下。本研究结果显示，观察组干预3个月后患儿引发沟通、对他人反应及交谈技巧评分均明显高于对照组(P<0.05)，提示以PECS为基础的AIT干预可明显改善ASD患儿的交流沟通能力，可能的原因是PECS干预过程中通过以图片作为交换物品的训练可引导患儿主动与治疗师进行互动沟通。增强主动性训练中利用玩具、图片等吸引患儿可刺激其表达需求提升，从而提高患儿对他人的反应[16]。同时，结构干预及学习评估可在患儿表达想法时对其表达内容引导并扩展，从而提升患儿交谈技巧[17]。通过卡通玩具等引起患儿注意，使患儿在训练中根据卡通人物的变化对声音进行强化，有利于提升专注力[18]。此外，通过小组共同学习，增加小组成员间的互动，可加强患儿对他人的反应能力[19]，同时在纠正患儿听觉系统的基础上，通过家属陪同训练，可增加患儿与家属或治疗交流的意愿，从而引发患儿沟通需求，进而改善其沟通能力[20]。国外研究表明，AIT能有效促进ASD患儿行为领域及生理、心理方面的积极改变，与本研究结果相符[21]。

综上所述，针对ASD患儿应用PECS联合AIT干预效果明显，能够提高患儿心理教育水平，提升发育水平，并有效提高其沟通能力。但影响AIT及PECS干预效果的因素较多，如患儿不配合等，导致结果存在局限性，需要进一步深入探讨。