陈小雁，吴翔燕，陈少源，林海宁，刘美铃

外固定支架固定技术具有手术切口小、骨膜剥离少、固定可靠和有利于创伤愈合等优势，是骨科手术不可或缺的一部分[1-3]。外固定针用于维持开放性伤口的稳定性，但由于暴露在皮肤外，细菌可沿着钉道进入皮下组织，导致皮下组织感染，严重者甚至导致骨髓炎，是外固定支架最常见的并发症之一，文献报道感染发生率为11.0%～96.6%[4-5]。因此，对骨折术后外固定架钉道感染的预防是临床护理工作的重点[1,6-7]。银离子敷料可在伤口渗出的情况下释放银离子，通过阻断致病菌DNA复制，阻滞细菌生化代谢，进而达到杀灭感染菌的目的，具有广谱抗菌性、耐药性低和不黏附性等优势[6-10]，近年来在预防及治疗感染性创口领域中的应用逐渐增多。银离子敷料预防外固定架钉道感染中的应用效果尚未完全明确[10]，本研究拟选取2019年6月—2020年12月我院收治的62名因骨折而行外固定支架固定病人作为研究对象，探讨银离子敷料预防钉道感染的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年12月我院骨科共收治62例开放性骨折病人作为研究对象，均采用单边外固定架临时固定。纳入标准：①符合Gustilo-Anderson分型Ⅲ型诊断标准及Ⅱ型开放性骨折清创时间超过伤后6～8 h；②外固定架钉道进钉点皮肤完整；③具有单边外固定架固定指证。排除标准：①外固定架钉道进钉点皮肤损伤，包括擦伤、挫伤、软组织损伤以及污染严重等；②合并主要血管神经损伤、大面积肌肉坏死或污染严重等，无保肢手术指证；③近期服用免疫抑制剂或激素；④合并糖尿病、肝肾功能明显异常、贫血、低蛋白血症等基础疾病；⑤患有精神疾病无法配合者。以抛掷硬币的方法将病人随机分为对照组与试验组，每组31例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组给予常规纱布敷料换药，试验组给予银离子敷料换药。所有病人按照标准的清创手术流程处理伤口，即经过清洗、消毒、切除创缘、清除异物、切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口，修复损伤的肌腱、神经、血管等重要软组织，创面使用负压吸引装置覆盖。使用单边外固定架进行外固定，使用胺尔碘溶液消毒伤口，根据病人创面渗液情况调整敷料更换时间，渗液多时每天换药1次，少时隔天换药1次，必要时放置伤口引流条，根据伤口局部细菌培养及药物敏感性试验结果加用针对性抗生素治疗，待肉芽组织生长丰满后行常规缝合术及植皮术。

1.3 主要观察指标 ①开放性骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型为伤口长1 cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤；Ⅱ型为伤口在1 cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤；Ⅲ型为骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤，或者骨和软组织严重损伤，合并血管神经损伤或断肢。②清创手术时间、换药次数、换药费用。③钉道皮肤愈合情况：分为甲级、乙级和丙级愈合。甲级愈合是指愈合良好，没有不良反应；乙级愈合是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合是指愈合处有感染发生，并伴有积脓的形成。④钉道渗出液培养致病菌检出情况。

2 结果

两组病人清创手术时间、换药次数、换药费用及钉道皮肤愈合情况比较见表2。对照组乙级和丙级愈合病人共27例，对渗出液进行培养，共培养出21株病原菌，其中多重感染病人3例，单一病原菌感染病人15例，阳性致病菌感染发生率为66.7%(18/27)；试验组乙级和丙级愈合病人共17例，对渗出液进行培养，共培养出7株病原菌，均为单一病原菌感染，阳性致病菌感染发生率为41.1%(7/17)。如表3所示，钉道口局部渗出液的培养结果中，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌(9株)、大肠埃希菌(9株)、鲍曼不动杆菌(4株)、铜绿假单胞菌(2株)、表皮葡萄球菌(2株)、肠球菌(1株)以及真菌(1株)。

表2 两组病人清创手术时间、换药次数、换药费用及钉道皮肤愈合情况比较

表3 两组病人钉道感染致病菌检出情况 单位：株

3 讨论

3.1 外固定架置钉后钉道感染现状 Gustilo-Anderson分型中的Ⅲ型开放性骨折和清创时间超过伤后6～8 h的Ⅱ型开放性骨折是使用外固定支架固定的适应证，外固定支架具有固定和有效维持骨折稳定性的作用，减少骨折错位的风险，而且对骨的血液供应破坏较小，此外具有操作简便等优势，是骨科手术不可或缺的一部分[11-13]。但手术采用外固定时，植入物相关感染可通过“连续扩散途径(contiguous spread route)”，即钉道附近皮肤表面的定植细菌沿针表面通过钉道到达皮下组织，甚至进入骨髓，引起急性骨髓炎[14]。文献报道，外固定架钉道感染的发生率为11.0%～96.6%，是外固定支架技术最常见的并发症之一[15-16]。钉道感染一旦发生，轻则影响钉道口愈合，严重者甚至可导致外固定架固定失败，增加病人经济、心理和生理负担。因此，外固定架固定术后对外固定架钉道的护理至关重要。

3.2 银离子敷料可降低开放性骨折病人外固定架术后钉道感染发生率 护理干预是减少外固定架钉道感染的重要途径之一[17-18]。银离子敷料可在伤口渗出的情况下释放银离子，通过阻断致病菌DNA复制和蛋白质合成达到抑制致病菌繁殖以及杀菌的目的，具有广谱杀菌及很少产生耐药菌等优势，可明显促进切口愈合，缩短病人住院时间，临床应用价值高[8-9,19-21]。近年来在预防手术切口感染方面发挥了重要作用，而在钉道口感染预防中的作用尚未引起足够重视。

本研究对常规纱布敷料和银离子敷料预防外固定架钉道感染的效果进行了对比分析，结果发现，使用银离子敷料(试验组)病人换药次数明显少于使用常规纱布敷料(对照组)病人；换药费用也明显低于使用常规纱布敷料病人，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在促进钉道口愈合方面，试验组最终有14例病人为甲级愈合，而对照组仅有4例病人为甲级愈合，而对于乙级和丙级愈合，对照组共27例病人，试验组为17例病人，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，在临床上使用银离子敷料对外固定架钉道护理，不仅可以明显减少病人钉道口换药次数以及换药费用，而且在促进钉道口愈合方面，效果明显，对于提高手术治疗效果以及病人手术满意度、促进病人身心健康恢复意义重大，是预防开放性骨折术后钉道感染的有效护理干预措施。对照组27例乙级和丙级愈合病人，其渗出液共培养出21株病原菌，其中多重感染病人3例，单一病原菌感染病人15例，阳性致病菌感染发生率为66.7%(18/27)；而试验组17例乙级和丙级愈合病人，其渗出液共培养出7株病原菌，均为单一病原菌感染，阳性致病菌感染发生率为41.1%(7/17)，明显低于对照组，再次强调了银离子敷料护理干预在抑制致病菌繁殖，进而减少感染发生的作用效果确切。试验组病人金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌以及真菌感染发生率均低于对照组，从侧面证实了银离子敷料无论是对革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌均有较好的抗菌作用，这与银离子敷料的作用机制有关，即通过抑制致病菌DNA复制和蛋白质合成达到抑制致病菌繁殖以及杀菌的目的，这与全身使用抗生素或局部使用抗生素进行预防或治疗感染等措施比较，优势明显，即具有广谱抗感染性能以及耐药性低。

3.3 小结 综上所述，银离子抗菌敷料是预防开放性骨折外固定架术后钉道口感染、促进病人伤口愈合的有效护理干预措施。但本研究仍具有一定局限性，如纳入研究的样本量较小，且为单中心研究，缺乏多个研究中心对照比较，只收集了一部分观察指标，对于银离子敷料发挥抑菌作用的更深层次机制尚缺乏研究，值得进一步深入研究。