杜文英，张 颖，邵 奇，吕 茜（.铜川市铜川矿务局中心医院肿瘤科，陕西 铜川 77000；.铜川市铜川矿务局中心医院药事部，陕西 铜川 77000）

癌痛为癌症中晚期患者的主要痛苦之一，严重影响患者生存质量和身心健康。规范有效的药物治疗可以缓解80% ～ 90%患者的癌痛症状[1]。临床实践[2-3]证实有一定比例的住院患者癌痛症状并没有得到有效的控制。为优化癌痛治疗并提高癌痛控制水平，我院肿瘤科于2018年底联合药学部开展临床药师干预癌痛用药模式。现以2020版《NCCN成人癌痛临床实践指南》[4]中“5A”的结果为癌痛管理目标，即优化镇痛（Analgesia）、优化日常生活（Activities）、最小的副作用（Adverse effect）和避免异常的用药行为（Aberrant drug taking）、重视癌痛和情绪的关系（Affect），对2017 - 2020年我院临床药师干预前后肿瘤科患者镇痛药物应用进行分析，为临床药师能更好的进行药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息管理系统（hospital information system，HIS）中调取临床药师干预前（2017年1月 -2018年12月）和干预后（2019年1月 - 2020年12月）肿瘤科癌痛患者的基本信息以及阿片类药品的使用数据。包括患者人数、性别、年龄、肿瘤类别、阿片类药品的处方、消耗量、名称、厂家等。同时针对临床药师对肿瘤科阿片类处方的审核结果、患者药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）发生率以及患者入院前后的简明疼痛评估量表（BPI）结果进行对比。

纳入标准：①入院时间≥7 d；②疼痛数字评分≥4；③经病理学检查确诊为肿瘤；④可自主回答问题，意识无异常；⑤签署知情同意书。排除标准：①有严重的肝肾功能异常；②不能自主回答问题，或病危昏迷；③阿片类药物不耐受者；④其他不适合纳入统计者。

1.2 方法及评价指标

采用WHO推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）分析法，通过检索WHO药物统计方法合作中心提供的ATC/DDD index 2019，以及参考《中国药典》2020年版一部、《新编药物学》（17版）、《国家基本药物及新特药物临床指南》[6]统计每一种药物的DDD值，计算其用药频度（defined daily doses，DDDs）和日均费用（defined daily cost，DDC）。未给出明确DDD值的药品，参考药品说明书及临床用药[5]。DDDs值越大，表明该药的使用频率越高，DDC则反映了患者每天在药品上所花的费用[6]。癌痛治疗药物的使用及处方的合理性则根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《NCCN临床实践指南》（2020年版）、《癌症疼痛诊疗规范》（2018年版）[7-10]进行评价。疼痛评估则使用《癌症疼痛诊疗规范》（2018年版）中的BPI进行评估。

采用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异具有统计学意义。

1.3 临床药师干预措施

①协助医生制定相关制度：根据相关指南和文件，联合医生制定个体化诊疗方案。包括规范的诊疗流程和动态的评估方法。定期跟随医生查房开展药学监护，发现问题及时反馈给医生。②审核处方，对不合理处方进行统计及点评。③上报ADR，联合医生调整用药方案或开展多科室会诊减少ADR发生。④统计患者BPI，对用药后BPI变化不大的患者，联合医生及时调整或进行药物重整。⑤定期向医师开展癌痛药物合理应用的培训。⑥向患者及家属开展癌痛相关知识的宣讲。⑦每周进行不合理用药总结，动态调整用药方案。

2 结果

2.1 患者基本情况

各年度使用镇痛药物的患者性别及年龄如下：2017年度，男性350例，女性212例，平均年龄（60.12±11.17）岁。2018年度，男性374例，女性224例，平均年龄（61.01±11.85）岁。2019年度，男性373例，女性228例，平均年龄（62.65±11.88）岁。2020年度：男性410例，女性258例，平均年龄（60.25±12.01）岁。详见表1。药师干预前后肿瘤科收治的癌痛患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

表1 患者基本情况Tab 1 General information of patients

2.2 药品DDDs、DDC对比

我院肿瘤科患者均为中重度癌痛患者，盐酸羟考酮在口服生物利用度、个体差异、镇痛强度等方面均优于吗啡[6]，2017 - 2020年盐酸羟考酮缓释片（40 mg）的DDDs排序均位于第一，且呈逐年增长的趋势。与干预前相比较，2019、2020年盐酸羟考酮缓释片（40 mg）的DDDs值，P< 0.05，差异有统计学意义。盐酸吗啡片主要用于缓解爆发性疼痛以及作为临床滴定用药，三年来DDDs也一直处于上升阶段，因其不良反应小于吗啡注射液，有逐渐替代吗啡注射液的趋势，并且盐酸吗啡片的DDC值较低，对于需要长期使用镇痛药的癌痛患者来说，经济压力相对较小。详见表2。

表2 干预前后阿片类药品DDDs、DDC值及排序Tab 2 DDDs, DDC values and ranking of opioid drugs before and after intervention

2.3 给药途径及不合理处方对比

按照WHO首选无创给药途径的基本原则，在干预2年后，临床上无创给药构成比由最初的64.7%上升至91.4%（P< 0.05），见表3。在处方合理性方面，2017年阿片类药品处方合理率为43.7%，2020年处方合理率升至98.8%。说明干预后2020年处方不合理数量较2017年有明显改善（P< 0.05）。见表4。

表3 干预前后给药途径分布Tab 3 Distribution of administration before and after intervention

表4 干预前后不合理处方情况.例（%）Tab 4 Irrational prescriptions before and after intervention. case (%)

2.4 ADR发生情况

药师干预后，至2020年，患者的恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、嗜睡及认知障碍的不良反应发生率大幅度降低，便秘这一不良反应有极大的改善（P< 0.05）。见表5。

表5 干预前后阿片类药物ADR发生情况Tab 5 Incidence of opioid ADR before and after intervention

2.5 BPI评分对比

对癌痛患者在入院一周进行BPI评分，评价疼痛对其情绪、睡眠、行走能力、生活兴趣、日常生活、日常工作及与他人的关系七个方面的影响，结果显示药师干预后较干预前BPI评分明显改善（P< 0.05）。见表6。

表6 干预前后癌痛患者BPI评分对比Tab 6 Comparison of BPI scores of cancer pain patients before and after intervention

3 讨论

3.1 以“5A”为癌痛管理目标干预后的结果

临床药师通过对患者疼痛的症状、药物的治疗效果等方面进行动态评估，结合其自身疾病和身体状况，制定了个体化的疼痛处理计划以及更有针对性的治疗方案。通过表6的数据可以看出，在干预后，BPI评分均有大幅下降，说明患者的癌痛缓解程度和生活质量均有很大的提升。

在ADR方面，临床药师通过用药前后与患者交流和沟通，针对其在用药后产生的不适症状，调整用药剂量或更换药物类型，降低患者ADR的发生风险。针对便秘这一不良反应，临床药师联合消化内科、中医科医师共同会诊，根据患者自身情况，建议使用不同的缓泻药物，并提升盐酸羟考酮缓释片的用药频度，便秘发生率在2019 - 2020年明显降低（P< 0.01）。研究[8]表明，盐酸羟考酮缓释片的镇痛效果为吗啡缓释片的1.5 ～ 2.0倍，且具有生物利用度高、起效快、镇痛时间久、不良反应轻微的优点，在临床上亦可用于肾功能受损的患者。

在药品处方合理性方面，处方内容缺页的主要问题为患者或代办人信息填写不全；医师签字不规范的主要问题为手工签名和电子签名不一致或者医师修改处方内容后未再次签字；缺少用法用量的主要原因在于未写明吗啡注射液给药频次；用法不合理，主要涉及医生未根据患者使用情况在处方上标明确切的用法等。有部分处方超出规定用量，表现为麻醉药品注射剂处方超过3日用量，其他剂型处方超过7日用量。给药频次不规范的问题主要为没有区分“bid”和“q 12 h”。干预后，处方中未再出现异常给药现象，2020年处方仅有1.2%出现代办人信息不全而导致的内容缺页现象。

干预后，临床药师通过多次对患者及家属开展癌痛知识的宣传教育，增强了患者对癌痛治疗药物的认识，消除对阿片类药物成瘾性的疑虑和担忧，使其能够正确的面对癌痛，积极主动地配合临床进行癌痛治疗。实际临床诊疗中不仅要帮助癌痛患者缓解躯体疼痛，还要帮助他们减少精神压力、提高生活质量，这也是规范化癌痛治疗的意义[9-10]。

3.2 未解决问题

临床药师干预后，提升用药合理性成效显著，但仍存在如下问题：①辅助用药方面还有所欠缺；在使用阿片类药物的同时，适当联用非甾体抗炎药可以增强阿片类药物的止痛效果，在协同作用下可以减少阿片类药物的用量[1]。我院肿瘤科辅助用药品种极少，存在辅助用药不充分的情况。②合理用药系统尚不完善，信息录入不全面而导致临床药师不能随时进行药学监测，增大了临床的工作量。

综上，临床药师通过对肿瘤科癌痛患者进行合理的药学干预，使得阿片类药物使用趋于合理化，医疗质量和用药安全也有很大的提高。临床药师在癌痛控制中能很好地发挥其自身价值，并加强了临床医师与药师之间的紧密协作。今后我院还会积极探索多学科团队诊疗模式，使阿片类药物的管理和使用更加的合理、经济，使癌痛患者的诊疗更加安全和规范。