吕琛 项春媛* 马锐 俞莉丽

乳腺癌是全球女性癌症发病率最高的疾病之一，早期诊断具有重要临床意义［1］。超声检查具有可靠性强、费用低、易于重复、禁忌证较少等优点，是乳腺疾病检查的重要手段之一。弹性技术根据各个组织的弹性系数区别实行成像，可应用于鉴别乳腺结节良恶性和病理类型。常规的弹性成像不能定量的对组织硬度作出反馈，且对于操作者的技术要求较高。随着声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技术的出现，声触诊组织成像量化（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技术成为ARFI的定量诊断方法之一，通过测定感兴趣区内剪切波速度（shear wave velocity，SWV）值，并进行彩色编码获得剪切波分布图，为乳腺良恶性病灶的鉴别提供更多的诊断信息［2］。本研究旨在探讨VTIQ技术用于鉴别乳腺良恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月至2021年3月于本院外科行手术切除或穿刺活检且经病理证实的女性乳腺肿瘤患者54例，年龄21～85岁，平均（41.71±13.63）岁。乳腺结节共计56个，结节直径5～42 mm，平均（10.93±7.23）mm。纳入标准：实性病灶；未接受手术、放化疗或者其他治疗；无乳腺肿块切除及隆乳等乳腺手术病史。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 检查方法 采用西门子ACUSON OXANA2彩色多普勒超声诊断仪器和9L4探头，并配备ARFI技术软件。患者做仰卧动作，平稳呼吸，充分暴露胸部。检测并记录结节的数目、形状、大小、位置、界限、是否钙化、内部回声、周围血流分布以及结节内部血流情况，利用超声乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）实现分级。切换至VTIQ模式，双幅图像显示，分别显示质量模式、速度模式、位移模式及时间模式。在速度模式下，病灶内部以及周边组织分别获取5次剪切波速度（shear wave velocity，SWV）和检测区域深度，计算平均值。所有检查均由2名具备十年以上乳腺超声经验及VTIQ熟练能力的医生共同完成。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验或配对t检验；根据受试者操作特征曲线（ROC）计算曲线下面积（AUC）；两名医生检测获取的参数行Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 手术后病理证实，恶性病变27例（恶性病变组），其中乳腺浸润性导管癌15例，导管原位癌2例，浸润性小叶癌6例，黏液癌4例；良性病变29例（良性病变组），其中乳腺病6例，导管上皮不典型增生3例，纤维腺瘤17例，导管内乳头状瘤1例，乳腺纤维硬化症伴泡沫细胞聚集2例。乳腺浸润性癌显示肿块边缘模糊，无规则的形状，SWV值显然比周边组织大；乳腺纤维腺瘤有比较清楚的边缘和规则的形态，SWV值与其周边组织差别不大，见图1-2。

图1 纤维腺瘤的VTIQ成像，速度模式下测得SWV的平均值为3.77 m/s，与周围组织的SWV值（3.56 m/s）相仿

图2 乳腺癌的VTIQ成像，速度模式下测得SWV的平均值为5.76 m/s，高于周围正常组织的SWV值（3.59 m/s）

2.2 常规超声、VTIQ技术及两者结合鉴别诊断乳腺良恶性结节的效能评价 恶性病变组的SWV值为（4.36±2.51）m/s，良性病变组的SWV值为（3.01±0.78）m/s，两者差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。根据ROC曲线分析显示，VTIQ鉴别诊断乳腺良恶性结节AUC为0.918，最佳截断值为4.73 m/s。在此最佳截断值下，VTIQ鉴别诊断乳腺良恶性结节的敏感度为92.3%，特异度为90.0%，阳性预测值（PPV）为88.9%，阴性预测值（NPV）为93.1%，准确度为82.3%。BI-RADS 4B级及以上作为截断值，鉴别乳腺结节良恶性的敏感度为88.0%，特异度为83.9%，PPV为81.5%，NPV为89.7%，准确度为71.9%。BI-RADS 4B级及以上与SWV≥4.73 m/s结合作为截断值，鉴别乳腺结节良恶性的敏感度为96.2%，特异度为93.3%，PPV为92.6%，NPV为96.6%，准确度为95.7%。两者结合应用的敏感度、特异度，分别与常规超声、VTIQ比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随机抽取50个病灶，验证2名医师独立操作VTIQ技术所得结果的相关性，r=0.903，说明VTIQ技术具有较好的重复性，对操作者依赖性较小。

表1 常规超声、VTIQ技术及两者结合鉴别诊断乳腺良恶性结节的效能评价（%）

3 讨论

常规超声是根据乳腺结节的大小、形状、边界、后方回声、周围及内部血流、与周围组织的关系和内部是否存在钙化灶等声像图表现来评定结节的良恶性。目前公认的BI-RADS分类标准规范了超声的报告术语，更具客观性。本组病例BI-RADS分类的敏感度、特异度、PPV、NPV和准确度分别为88%、83.9%、81.5%、89.7%和71.9%，与既往研究结果相似［3］。其中，特异度及PPV较低，与良恶性结节声像图具有一定程度重叠有关。本研究BI-RADS 分类误诊的8个病灶主要集中在4B类（5/8），其中有乳腺病1例，导管上皮不典型增生1例，纤维腺瘤3例，导管内乳头状瘤1例，乳腺纤维硬化症伴泡沫细胞聚集2例。部分良性结节进行了不必要的穿刺活检或者手术，既往研究也有报道［4］。因此，急需一种无创、可靠的方法作为BI-RADS分类的补充，提高超声诊断乳腺良恶性结节的准确性。

超声弹性成像作为一种新技术，发展迅速，应用面也较广，尤其在乳腺良恶性结节的鉴别方面具有独到之处。VTIQ技术由自动推进脉冲产生与声束垂直走向的剪切波，通过测定感兴趣区内SWV值，对其进行彩色编码获得剪切波分布图。与ARFI其余手段比较，VTIQ的优势在于感兴趣区的选择更为准确、SWV值测量的领域较宽广，测量微小病灶也比较精准。研究表明，VTIQ技术对操作者的依赖性不大，SWV值重复性优良，检测结果的稳定程度及安全性能均较强［5］，可以辅助诊断乳腺结节的良恶性［6］。ZHANG等［7］通过探讨常规超声以及VTIQ 技术对10 mm以下的乳腺病灶的诊断意义，发现在SWV超过3.27 m/s时，结合病灶模糊边界的常规超声特性，可以获得较高的敏感度（93.3%）和特异度（100%）。CHEN等［8］将246个乳腺结节依据大小划分为＜10 mm、10～20 mm、＞20 mm三个部分，各自进行VTIQ检测，认为良性病灶的SWV值低于恶性病灶，当病灶＞10 mm时差异更为显著。TOZAKI等［9-10］认为，传统超声与VTIQ结合可以提高乳腺结节的诊断效能，测得SWV平均截断值为4.14 m/s，敏感度和特异度分别为88%、93%。本研究结果显示，以SWV≥4.73 m/s作为诊断最优界点，VTIQ诊断乳腺病灶的特异度、PPV和准确率均高于常规超声，并且两者结合可显著提高超声诊断的特异度、PPV和准确率。然而，VTIQ技术存在一定的局限性，由于部分乳腺结节的组织成分存在差异而导致交叉现象，组织差异亦说明弹性系数存在差异，容易导致误判［11］。良性结节的病理成分中纤维间质与腺体排列松散，瘤体里面存在较多的黏多糖，质地比较柔软，弹性系数较小，故恶性结节的SWV值稍大于良性结节。本组病例发生误判的原因在于，2例良性结节存在纤维化、乳汁沉积、钙化等，导致结节硬度加大，故而导致SWV值升高；3例恶性结节病理显示纤维组织比较少，体积比较小，引起病灶硬度变小，因而SWV值降低。组织的均质性对SWV测值存在影响，均质组织的测量准确度优于不均质组织［12］。由此可见，乳腺超声诊断具有复杂性和多样性。

综上所述，VTIQ鉴别诊断乳腺结节的良恶性具有较大优势，与常规超声结合应用能够提高乳腺病灶的诊断效能。