余静 包烨华 朱颖 楚佳梅

耳鸣是耳鼻喉科常见的一种疾病，表现为在排除外界相应声源或电刺激等干扰因素的客观状态下，患者主观感受到耳内或颅内有声响的症状，并常常令患者主观产生烦躁情绪，严重者影响睡眠、生活、工作及社交活动等，明显降低日常生活质量［1］。成人耳鸣发病率约10%～15%，且随着年龄的增加，其发生率逐年上升［2］。目前，耳鸣的发病机制尚不明确，主流方法有药物治疗、高压氧治疗、心理疏导、掩蔽治疗、局部麻醉治疗及手术治疗等，但疗效并不确切，且远期疗效不理想，有一定副作用，局限性比较明显［3］。针灸作为一种祖国医学特色疗法，具有操作简便易行、疗效明确、无副作用等优势，逐渐成为临床上治疗耳鸣的重要手段，通过改善针刺部位局部缺血和（或）缺氧的病理状态，加快全身组织细胞的功能恢复，改善局部血液运行的不畅，从而改善耳部疾病症状［4］。脐针疗法由齐永教授提出［5］，指在脐部取穴施行针刺，以达到阴平阳秘、祛除疾病的目的。本研究在常规体针针刺的基础上联合脐针疗法治疗耳鸣（肾精亏虚证），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年1月在杭州市中医院针灸科门诊治疗的耳鸣患者70例。（1）纳入标准：①年龄30～75岁；②符合2014年《耳鸣临床应用指南》［6］中耳鸣的诊断标准；③符合《中医耳鼻咽喉科学》［7］中耳鸣——肾精亏虚证的辨证标准：耳鸣声音响如蝉叫声，昼夜不息，安静时尤甚，伴患耳的听力逐渐下降，腰膝酸软，夜尿频多，头昏眼花，虚烦失眠，发脱齿摇，舌质红少苔，脉偏细弱或细数；④遵循医嘱、配合治疗者；⑤签署知情同意书。（2）排除标准：①治疗期间同时接受其他可能影响本研究疗效评定的同类或相关治疗者；②妊娠、哺乳期妇女；③身体极度虚弱者，对针刺无法忍受或耐受者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各35例。对照组，男10例，女25例；年龄48～70岁，平均（59.60±5.21）岁；病程4～25个月，平均（12.14±4.17）个月。观察组，男13例，女22例；年龄46～72岁，平均（58.72±5.77）岁；病程2～20个月，平均（11.09±3.36）个月。两组的年龄、病程、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 （1）对照组：予以常规体针针刺治疗。主穴：耳门穴（患侧）、听宫穴（患侧）、听会穴（患侧）、翳风穴（患侧）、中渚穴（患侧）、侠溪穴（患侧）；配穴：太溪穴（双侧）、复溜穴（双侧）、关元穴。针刺操作手法参照《针灸治疗学》［8］中“耳鸣”篇，采用一次性针灸针（规格：0.25 mm×40 mm，品牌：佳辰），患者取仰卧位平躺，术者对患者进针点及周围的皮肤先进行常规消毒，进针后，“太溪”“复溜”“关元”采取提插捻转补法，“耳门”“听宫”“听会”“翳风”“中渚”“侠溪”采用平补平泻手法，得气后留针30 min。隔日1次，每周3次，共治疗8周。（2）观察组：在常规体针针刺治疗基础上加用脐针治疗。①脐针取穴：参照齐永主编《脐针入门》［5］中“补肾三针”。男性患者选择针刺坤、兑、坎三个方位，女性患者选择针刺坤、乾、坎三个方位。（2）脐针针刺操作方法：患者取仰卧位，脐部、脐周常规消毒后，采用一次性针灸针（规格：0.25 mm×25 mm，品牌：佳辰），按照“相生”原则依次进针，以脐壁的上1/3部位为进针点，针灸针由内向外呈放射状平刺刺入脐壁，进针深度0.25～0.5寸，得气后留针30 min。隔日1次，每周3次，连续治疗8周。

1.3 观察指标 （1）分别在治疗前、治疗8周后评估患者的耳鸣响度、耳鸣程度、耳鸣残疾程度以及肾精亏虚证症状评分。①耳鸣响度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），患者在直尺上标出代表自己耳鸣响度的相应位置，“0分”代表“无声音或极微弱的耳鸣响声”，“10分”代表“听到的耳鸣响声极其大”。②耳鸣程度：采用耳鸣程度分级［9-10］，根据耳鸣出现的环境、响度以及对精神状态、睡眠、工作等的影响进行评级。以数字“0～6”作为分值，将最后累计的分值进行等级划分，总计为5级。1级：1～6分，2 级：7～10分，3级：11～14分，4 级：15～18分，5级：19～21分。累计分值越大则表明耳鸣的等级越高，提示该患耳的耳鸣症状越严重。③耳鸣残疾程度：采用耳鸣残疾评估量表（tinnitus analogue scale，THI）［10］，主要是从功能、严重程度及情感三个方面综合评估。分值总计58～100分为重度，38～57分为中度，18～37分为轻度，0～17分为无残疾，分值越高则代表耳鸣对患者造成了越严重的残疾。④中医辨证分型肾精亏虚证评分：依据《中药新药临床研究指导原则》（1993年）［11］进行评分。评分标准：耳鸣、发脱、齿摇、头晕眼花、腰膝酸软、夜尿频多、畏寒肢冷、潮热盗汗等症状，按“无、轻、中、重”4级分别计分。“无症状”计0分，“轻”计1分，“中”计2分，“重”计3分，总分24分。望舌、切脉，以前后观察为主，不计分。（2）疗效评定：治疗8周后，按照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［12］中耳鸣症状改善程度进行评定。痊愈，耳鸣症状完全消失；显效，耳鸣较治疗前降低2个级别以上（包括2个级别）；有效，耳鸣较治疗前降低1个级别；无效：耳鸣较治疗前无任何改变。愈显率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，相关性分析采用Pearson直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组的耳鸣响度VAS评分比较 治疗8周后，两组的耳鸣响度VAS评分均较治疗前下降（P＜0.05），观察组的耳鸣响度VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组的耳鸣响度VAS评分比较［分，（±s）］

表1 治疗前后两组的耳鸣响度VAS评分比较［分，（±s）］

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

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2.2 治疗前后两组的耳鸣程度分级比较 治疗8周后，两组的耳鸣程度分级均较治疗前下降（P＜0.05），观察组的耳鸣程度分级明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组的耳鸣程度分级比较［分，（±s）］

表2 治疗前后两组的耳鸣程度分级比较［分，（±s）］

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 n治疗前 治疗8周后观察组 35 15.40±2.24 6.63±2.41*△对照组 35 15.03±2.38 8.57±2.17*

2.3 治疗前后两组的耳鸣残疾THI评分比较 治疗8周后，两组的THI评分均较治疗前下降（P＜0.05）；观察组的THI评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组的耳鸣残疾THI评分比较［分，（±s）］

表3 治疗前后两组的耳鸣残疾THI评分比较［分，（±s）］

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 n治疗前 治疗8周后观察组 35 57.54±7.85 20.69±4.83*△对照组 35 56.34±6.41 29.83±6.59*

2.4 治疗前后两组的肾精亏虚证症状评分比较 治疗8周后，两组的肾精亏虚证症状评分均较治疗前下降（P＜0.05），观察组的肾精亏虚证症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组的肾精亏虚证症状评分比较［分，（±s）］

表4 治疗前后两组的肾精亏虚证症状评分比较［分，（±s）］

注：与组内治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

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2.5 两组的临床疗效比较 观察组的愈显率为77.14%，对照组的愈显率为51.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组的临床疗效比较

2.6 肾精亏虚证症状评分变化与耳鸣程度分级评分的相关性分析 肾精亏虚证症状评分的变化与耳鸣程度分级评分呈正直线相关性（r=0.285，P＜0.05），说明随着肾精亏虚证相关症状的改善，患者耳鸣程度也随之改善。见表6和图1。

表6 肾精亏虚证症状评分变化与耳鸣程度分级的相关性分析（n=70）

图1 肾精亏虚证症状评分变化与耳鸣程度分级评分的相关性分析

3 讨论

传统观点认为，大多数耳鸣的发生与耳蜗的功能障碍有关。王锦玲等［13］提出耳鸣是一种听觉系统的紊乱现象，正常传导听觉的通路中出现异常的电刺激或电信号会引起耳鸣。王洪田等［14］提出中枢过敏学说，假设收集声音信号的听力外周器官遭受到损伤以后，听神经及听觉有关的脑区自发异常放电，过分降低听力中枢的感受阈值，或处于一个高反应状态下，会使原本微乎其微的声音信息被异常放大，从而引发耳鸣［15］。还有学者提出神经传导递质功能失调的学说，认为拥有正常的听力不可缺少传递信号的神经递质，有研究在大脑的听觉皮层及听觉核团发现大量5-羟色胺（5-HT），5-HT可能是一种具有传导听力电信号或电刺激的神经递质，还研究在耳鸣患者的血清中检出大量5-HT，其含量明显高于健康人，故推测由听力系统损伤引起的5-HT受体可塑性变化，引起自我失代偿，可能会导致耳鸣的发生［16-17］。最新研究表明，耳鸣是听觉和非听觉中枢神经结构发生神经塑性变化的结果，即非听觉因素在也对耳鸣的发生发展起作用，如颅神经成为耳鸣非侵入神经病理学研究的潜在靶点之一［18］。

中医学认为，风、火、痰、虚、瘀等病理因素与耳鸣的发生有关，有虚证、实证之分，虚证以肾精、气血不足为主，实证以肝火、痰瘀为主［19］，其中以肾精不足证最为多见［20］。肾为先天本原，主藏精，开窍于耳。人之闻声不离乎耳，耳之得声不离乎肾精之濡养，盖肾精之化生不足抑或耗损过多，皆使精气不能上濡于耳，耳窍失养，则发为耳鸣，若不及时治疗，则会伴发或进展至耳聋［21］。因此，中医预防、治疗耳鸣多从固精益肾、补益肾精着手。针刺可激活神经元或神经纤维，促进局部血液循环，从而改善脑干的听觉传导；可辅助兴奋大脑皮质中听觉中枢，优化对声音信息的捕捉能力，提高感受和分析的能力，充分利用残余听力。脐针疗法是在脐部取穴施行针刺，脐部是神阙穴所在，神阙穴与五脏六腑、五官九窍、皮脉筋骨、四肢百骸等联系密切，具有健脾生阳、调肠健胃、回阳救逆、开窍醒神的功效，能通调一身之真气［22-23］。其中，“三针用法”是最常用的方法之一，“补肾三针”是利用脐内八卦的五行所属关系，在用针时让其按五行相生方法来治疗。耳鸣日久，与气机不畅、气血失和相关，机体气机以中焦脾胃为枢纽，故补肾三针第1针取“坤”位，以土生金［24］。金在五行可根据“阴阳相交”原则分为阴金与阳金，男多取阴即“兑”位，女多取阳即“乾”位，“坤”与“乾”组合可形成阴阳相合的“地天泰”卦。另外，“兑”与十二地支的酉时相对应，亦符合足少阴肾经脉所行时间，故“兑”位可调整足少阴肾经的经气，从“坤”引“兑”，也具滋阴之义，故“补肾三针”第2针取“兑”或“乾”位［25］。“补肾三针”第3针取“坎”，因“坎”属水对应肾，以金生水。因此，“补肾三针”临床运用的实质为补益肾精。现代研究表明，脐针治疗具有消炎止痛、调节植物神经功能、缓解痉挛、调节内分泌等作用［26］，可显著降低患者的血清5-HT水平［27］。

本研究结果显示，治疗后两组患者的耳鸣响度VAS评分、耳鸣程度分级、THI评分、肾精亏虚证症状评分较治疗前均降低，而且观察组治疗后的各项指标改善情况均优于对照组，说明常规体针针刺方法用于治疗肾精亏虚证型的耳鸣疾病有缓解作用，但脐针结合常规体针针刺方法治疗耳鸣的疗效更显著。肾精亏虚证症状评分变化与耳鸣程度分级的相关性分析显示，两者呈正直线相关性，表明随着患者肾精亏虚证相关症状的改善，其耳鸣程度也随之改善。

综上所述，脐针结合体针治疗耳鸣安全有效，且操作简便。但本研究的周期较短，样本量较小，今后需进行多中心、大样本、长期随访的临床实验来进一步研究。