何 清,李 阳,邓盼盼,缪宇飞,姜里航

(1.中国人民解放军联勤保障部队第904医院 检验科,江苏 无锡,214000;2.江苏省无锡市中医医院 检验科,江苏 无锡,214000)

手术是治疗早期肝细胞癌的重要手段，可较大程度地提高肝细胞癌病灶根治性清除率，提升患者术后5年生存率[1]。但由于肝细胞癌发展迅速，患者术后仍有肿瘤复发、转移风险，预后较差[2]。因此，分析与肝细胞癌患者术后预后有关的指标并采取相应治疗措施，对于减少肿瘤复发、转移和提高患者无瘤生存率具有重要的临床意义。Toll样受体4(TLR4)可介导多种信号通路，介导肿瘤细胞免疫逃逸的发生，进而增强肿瘤细胞侵袭能力，增加肿瘤复发、转移风险[3]。肝细胞生长因子(HGF)可促进细胞分裂，增强上皮细胞侵袭、迁移能力，已被研究[4]证实在多种恶性肿瘤的发生、进展中发挥重要作用。本研究观察肝细胞癌患者术前血清TLR4、HGF水平，并分析其与肝细胞癌患者肝细胞癌切除术后预后的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年4月联勤保障部队第904医院和无锡市中医医院收治的78例肝细胞癌患者作为研究对象。纳入标准:① 肝细胞癌的诊断符合《外科学》[5]中相关诊断标准者;② 接受肝细胞癌切除术治疗者;③ 经术后病理检查明确诊断，且肿瘤TNM分期[6]为Ⅱ～Ⅲ期者。排除标准:① 肿瘤直径>5 cm的大肝癌与巨大肝癌;② 术前及术后接受放化疗治疗者;③ 合并呼吸系统、泌尿系统等其他恶性肿瘤者;④ 既往有其他器官移植手术史者;⑤ 术前1周内接受过抗生素或微生态制剂治疗者;⑥ 随访期间死亡者。78例患者中，男66例，女12例;年龄45～56岁，平均51.50(49.00,54.00)岁;合并高血压病14例，合并糖尿病7例;有大量饮酒史者47例。本研究经医院伦理委员会审批，且患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗:所有患者完善相关检查后，接受肝细胞癌切除术。

1.2.2 基线资料收集:设计患者基线资料调查表，内容包括年龄、性别、合并疾病[高血压病(收缩压≥140 mmHg或/和舒张压≥90 mmHg)、糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L)]、大量饮酒史(男性>40 g/d,女性>20 g/d,超过5年;或2周内饮酒量达80 g)、病灶最大径(根据术前影像学检查结果评估)、TNM分期(根据术后病理检查明确分期为Ⅱ期或Ⅲ期)、手术时间和术中出血量。

1.2.3 实验室指标检测:术前采集患者空腹静脉血5 mL,离心15 min(离心半径10 cm,转速3 000转/min),留取血清待检。① 采用生化分析仪测定血清肝功能指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]水平;② 采用电化学发光法测定血清肿瘤标志物[甲胎蛋白(AFP)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)]水平;③ 采用酶联免疫吸附法测定血清TLR4、HGF水平，酶联免疫试剂盒购自卡迈舒(上海)生物科技有限公司。

1.3 预后评估及分组

所有肝细胞癌患者术后均接受为期1年的随访，并于术后3、6、9、12个月时到院复诊。记录患者随访期间复发、转移情况;每次复诊时对存活患者首先行生化检查、影像学检查，对存在异常情况者行超声引导下肝穿刺组织活检，明确复发、转移情况;根据带瘤生存或无瘤生存判断预后，将患者分为预后不良组和预后良好组。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 预后情况

随访至术后1年时,78例肝细胞癌患者中，预后不良者16例(占20.51%)。

2.2 基线资料、实验室指标比较

预后不良组患者术前血清AFP、AFU、TLR4、HGF水平均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05);2组基线资料和其他实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料和实验室指标结果比较

2.3 肝细胞癌患者术后预后的影响因素分析

将肝细胞癌患者术后预后情况作为因变量(1=预后不良,0=预后良好)，将单因素Logistics回归分析后组间差异有统计学意义的指标作为自变量(P值放宽至<0.10),进行多因素Logistics回归分析，自变量类型与赋值情况见表2。多因素Logistics回归分析结果显示，术前血清AFP、AFU、TLR4和HGF高水平是肝细胞癌患者术后预后不良的危险因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

2.4 术前血清TLR4、HGF水平对肝细胞癌患者术后预后的预测价值

将术前血清TLR4、HGF水平单独及联合检测作为检验变量，将肝细胞癌患者术后预后情况作为状态变量(1=预后不良,0=预后良好)，绘制ROC曲线，见图1。结果显示，术前血清TLR4、HGF水平单独检测及联合检测预测肝细胞癌患者术后预后的AUC均>0.70,具有一定的预测价值。见表4。

表2 自变量类型与赋值情况

表3 前血清TLR4、HGF水平对肝细胞癌患者术后预后影响的回归分析

表4 术前血清TLR4、HGF单独及联合对肝细胞癌患者术后预后的预测价值

3 讨 论

肝切除术虽能解决肝硬化、肝癌等肝实质病变问题，但由于肿瘤细胞术前或术中发生微小转移、病灶残留、新生肿瘤及免疫状态异常等，肝细胞癌患者术后肿瘤复发、转移情况较为常见，不利于预后[7-8]。本研究78例肝细胞癌患者中，术后预后不良者16例，占20.51%,说明肝细胞癌患者术后复发风险较高。因此，分析肝细胞癌患者预后不良的影响因素并采取有效的治疗方案，对于改善患者预后意义重大。

AFP水平持续升高可抑制树突细胞成熟，导致树突细胞抗原递呈能力下降，进而引起肿瘤细胞免疫逃逸，有研究[9]称AFP与肝细胞的发生、发展密切相关。AFU为溶酶体酸性水解酶，在肝癌患者中呈异常升高，已被临床应用于低水平AFP的原发性肝癌诊断中[10]。但AFP、AFU在肝硬化、急慢性肝炎及其他恶性肿瘤患者体内均可呈异常升高，影响了对肝细胞癌患者肝细胞癌术后预后的评估准确性。

TLR4为Ⅰ型跨膜糖蛋白，可激活细胞内级联分子信号通路，并激活多种与肿瘤相关的信号分子，进而影响肿瘤细胞抵抗淋巴细胞的能力，造成免疫逃逸[11]。相关研究[12]指出,HGF可促进癌细胞向周围组织及血管内迁移，是评估肝细胞癌患者预后的重要指标。基于此，作者推测术前血清TLR4、HGF水平可能与肝细胞癌患者术后预后有关。本研究结果显示，预后不良组患者术前血清TLR4、HGF水平显著高于预后良好组，初步推测血清TLR4、HGF水平与肝细胞癌患者术后预后不良有关，进一步行回归分析发现，术前血清TLR4、HGF高水平可能是肝细胞癌患者术后预后不良的危险因素。分析可能原因,TLR4水平升高可激活活化蛋白1、核因子-κB等转录因子，促进肿瘤细胞增殖，导致术后肿瘤复发、转移[13]。此外,TLR4异常表达可通过识别病原相关分子模式，导致信号传导被激活，引起肝脏中趋化因子、炎性因子水平升高，进而加重肝纤维化程度，增加肝细胞癌术后复发风险[14-16]。HGF水平升高可刺激肝癌细胞DNA的合成，导致肝癌细胞数量增加，并诱导上皮间质转化，促进癌细胞转移、浸润周围组织，增加患者肝细胞癌术后复发风险[17]。同时,HGF异常升高后与HGF受体结合可导致组织内基质金属蛋白酶水平升高，促使细胞外基质降解，导致肝癌细胞增殖、侵袭及抑制凋亡的能力增强，进而增加术后复发、转移风险[18]。此外,HGF还能通过自分泌途径增强肝脏血管内皮细胞增殖，促使恶性肿瘤新生血管形成，引起术后肿瘤复发、转移，增高患者术后带瘤生存率[19-21]。

本研究ROC曲线结果显示，术前血清TLR4、HGF水平单独及联合预测肝细胞癌患者术后预后的AUC均>0.70,具有一定的预测价值;当TLR4、HGF的cut-off值分别取13.629、0.608 ng/mL时，可获得最佳预测价值。由此说明，术前血清TLR4、HGF水平不仅与肝细胞癌患者术后预后有关，还可能是肝细胞癌患者术后预后不良的风险因子。因此，临床可考虑在肝细胞癌早期对患者血清TLR4、HGF水平进行检测，水平异常升高的患者可采用靶向药物、免疫制剂等治疗或联用中药制剂，降低血清TLR4、HGF水平，从而有利于抑制肿瘤细胞生长，减少术后肿瘤复发、转移，延长患者无瘤生存期，改善患者预后。

综上所述，肝细胞癌患者术后预后不良可能与术前血清TLR4、HGF水平高有关。术前血清TLR4、HGF水平对肝细胞癌患者术后预后具有一定预测价值，临床应早期检测并采取相应治疗措施，从而改善患者预后。