刘宸序 ，孔祥君 ，邢卫斌 ，郑末 ，聂振华 ，詹菊芳

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；3.天津市第五中心医院，天津 300450）

1 临床资料

患儿女，11岁。因双下肢结节丘疹，反复发作3个月于2021年2月5日就诊于我院皮肤科。患者3个月前无明显诱因出现双下肢结节丘疹，无明显主观症状，部分皮损按压可有脓液渗出。新旧皮疹交替出现，无发热、咳嗽、盗汗、体质量减轻等症状。既往无结核、肝炎等传染病病史。家族中无类似病史。体格检查：系统查体未见明显异常，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤科检查：双下肢散在直径2～15 mm大小结节丘疹，深褐色。部分皮疹中央坏死，表面结痂，部分愈合遗留瘢痕，见图1a、b。

图1 患者双下肢皮损图

实验室检查：结核感染T细胞斑点试验（T-spot-TB）：（-）；结核菌素皮肤试验（PPD）：强阳性；结核抗体（ANA）：（-）；血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、腺苷脱氨酶未见明显异常；胸部X片及颈部B超均未见明显异常。组织病理活检：真皮全层及脂肪层均可见到灶状分布炎性细胞浸润。局部区域组织坏死呈干酪样。脂肪小叶见可见弥漫分布的以淋巴细胞及组织细胞为主的炎性细胞浸润，见图2～4。

图2 真皮全层及脂肪层均可见到灶状分布炎性细胞浸润（HE 染色×2）

图3 脂肪小叶见可见弥漫分布的以淋巴细胞及组织细胞为主的炎性细胞浸润（HE染色×40）

图4 局部区域组织坏死呈干酪样（HE染色×200）

诊断：丘疹坏死性结核疹（Papulonecrotic tuberculid，PNT）。治疗：传染病医院规范抗结核治疗，予以异烟肼 300 mg/次，1 次/d，利福平 450 mg/次，1次/d，乙胺丁醇 750 mg/次，1次/d，治疗 2周后皮疹开始明显消退，目前密切随访中。

2 讨论

PNT为结核疹中的丘疹型，临床较为少见，一般见于年轻人，损害初期为红褐色或紫红色粟粒至绿豆大小的丘疹，常发生于毛囊处，后期可发展为丘疱疹或脓疱，中心坏死，形成溃疡和瘢痕。皮疹分批出现，丘疹、结痂、溃疡、瘢痕可同时存在，病程迁延，长期不愈。本病好发于四肢伸侧，以肘膝关节附近多见，躯干也可发生。损害对称分布，散发或群集。本病PPD常呈强阳性，但皮损局部很少能检测到结核杆菌[1]。聚合酶链式反应（PCR）已提高了杆菌的阳性检出率，干扰素（IFN）-γ释放法也被提到可以检测PCR阴性的潜伏结核感染[2]，但阴性结果并不排除对PNT的诊断，应根据临床表现、组织病理学、结核病潜在病灶的证据、PPD强阳性和对抗结核治疗的反应综合判断[3]。

PNT发病机制目前尚存争议，一般认为在PNT患者的内脏器官或淋巴结中存在潜在的结核病灶，病灶中的微生物通过血源性传播引起Ⅲ型超敏反应而发为本病。既往文献报道，在30%～40%的PNT病例中，主要病灶为皮下结节病，最常见的病灶是淋巴结[4]。本病也可与硬红斑、皮肤瘰疬共存，可以进展成寻常狼疮，患者也可能无任何其他结核性疾病证据[5]。PNT多由结核分枝杆菌感染引起，但也可在接种卡介苗后发生[6]。PNT被认为是良好免疫状态的标志，通常出现在中度或高度免疫的患者中[7]。

PNT与硬红斑组织病理改变均可出现脂膜炎变化及干酪样坏死，PNT病理学早期以白细胞碎裂性血管炎（LCV）为主，有研究报道血管改变在儿童中少见[4]。后期为成熟肉芽肿形成，病变蔓延到皮下组织时，可发生脂膜炎和纤维化及结核结构，硬红斑病理改变较PNT深，多累及真皮深层及皮下脂肪，在真皮深部常出现明显的肉芽肿浸润、血管炎改变及干酪样坏死，脂肪细胞可变性坏死形成脂膜炎。硬红斑多见于中年妇女，皮损为局限于小腿屈侧的硬结，结节较大，数量较少，单发或多发，结节可破溃形成深溃疡。治疗上，PNT对抗结核治疗反应迅速，一般系统应用抗结核药物3个月后皮疹大致消退[7]，而硬红斑对抗结核药物反应较差，需要辅助以少量的糖皮质激素联合应用进行治疗。本例患者虽然皮损局限于小腿部位，组织病理学检查部分特征与硬红斑相似，但结合临床及治疗反应综合判断，诊断为PNT。

其他鉴别诊断包括：①变应性皮肤血管炎：好发于下肢及踝部，皮损可呈丘疹、紫癜，溃疡等多形性改变，可伴有疼痛，PPD试验阴性。组织病理为特征性的LCV改变。②急性痘疮样苔癣样糠疹：皮损为丘疹、丘疱疹或脓疱，并可见坏死和结痂，PPD试验阴性。组织病理可见真皮中上部淋巴细胞血管周围炎，呈楔形分布，以淋巴细胞为主，间有中性粒细胞，常有红细胞外渗。

PNT患者对抗结核治疗反应良好，有学者认为PNT治疗上用药与否与患者的免疫力相关，高免疫状态的PNT患者可不需要治疗自行痊愈，免疫功能低下的患者需要配合抗结核药物进行治疗[6]。PNT的治疗不应延迟，一经确诊应及时应用抗结核药物治疗，尽早控制病情，具体药物和疗程应根据是否伴有内脏结核而定。