李季波

（浚县人民医院，河南 浚县 456250）

结石性胆囊炎主要由于胆囊结石导致胆囊管梗阻所致，可导致囊内压持续升高，增强炎症反应，最终导致胆囊发生单纯性炎症、化脓性炎症，甚至囊壁坏死、穿孔等[1]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是结石性胆囊炎主要治疗手段[2]。经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微创外科发展的新理念，据此开展的经脐单孔LC在结石性胆囊炎治疗中具有可行性。研究显示，腹部手术后短期内会导致凝血和纤溶激活，增加血栓发生风险。另研究表明[3]，结石性胆囊炎患者血清淀粉酶（Amylase，AMY）、脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）高表达，可作为病情评估的重要指标。基于此，本研究分析经脐单孔与常规三孔LC 手术对结石性胆囊炎患者血清创伤定量指标、凝血纤溶功能、AMY、LPS 水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年9月我院收治的结石性胆囊炎患者115例，按治疗术式不同分为两组。观察组 58 例，男 36 例，女 22 例；年龄 28～71岁，平均（42.64±6.38）岁；体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均（22.95±1.75）kg/m2；B 超结果：胆囊长径51～82 mm，平均（68.03±6.42）mm，横径18～33 mm，平均（25.73±3.49）mm，壁厚3～5 mm，平均（3.91±0.42）mm。对照组57 例，男 39 例，女18 例；年龄 26～73 岁，平均（44.02±6.81）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.21±1.94）kg/m2；B 超结果：胆囊长径51～84 mm，平 均（69.41 ± 5.50）mm，横 径 18～35 mm，平 均（26.39±3.71）mm，壁厚3～5 mm，平均（4.02±0.47）mm。两组性别、年龄、BMI、胆囊长径、横径、壁厚等一般资料比较（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

纳入标准：符合《外科学》[4]中结石性胆囊炎诊断标准，并结合临床表现及腹部B 超、CT 确诊；良性胆囊病变，无黄疸史；患者及家属知情同意。排除标准：合并胆管结石；既往有上腹部手术史；凝血功能障碍者；依从性差者。

1.2 方法 两组均术前8 h 禁饮禁食，术前0.5 h 肌注100 mg苯巴比妥，0.5 mg阿托品。对照组行常规三孔LC手术。仰卧位，气管插管全麻，分别于脐下缘2 cm、右锁骨中线肋缘下l cm、剑突下2 cm作切口穿刺，建立气腹；进入腹部后，游离十二指肠韧带，解剖胆囊前后三角，显露并夹闭胆囊管与胆囊动脉，剥离胆囊，逐层缝合，术毕。观察组行经脐单孔LC 手术。取脐部弧形切口，约3 cm，直视下逐层切开腹壁，建立气腹（腹内压为10～12 mmHg），作10 mm通道为观察孔，将腹腔镜置入；左侧5 mm、右侧5 mm处分别为主操作孔、副操作孔，呈“品”字形。探查腹腔，取头高脚低30°体位，并向左倾斜15～30°，置入牵引钳（右侧通道）、弯曲电钩（左侧通道），解剖胆总管外侧与后三角。解剖前外侧壁及前三角，游离胆囊管、胆囊动脉，电凝切断胆囊动脉，夹闭胆囊管远近端，剥离胆囊，创面止血；取出胆囊，解除气腹，逐层缝合。两组术后均常规行抗感染治疗。

1.3 观察指标（1）VAS评分：术后6 h、1 d、3 d采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组疼痛程度，0～10分，评分越高，疼痛越严重。（2）血清创伤定量指标：术前、术后1 d、3 d采用酶联免疫吸附实验检测患者血清中白介素6（IL-6）、肾上腺素（NE）水平，采用免疫比浊法检测超敏C 应蛋白（hs-CRP）水平，采用增强化学发光免疫分析法检测皮质醇（Cor）水平。（3）凝血纤溶功能指标：术前、术后1 d、3 d 采用法国 STAGO 全自动凝血分析仪测定凝血酶原时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）水平，采用酶联免疫吸附实验检测血浆纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平。（4）血清AMY、LPS水平：术前、术后1 d、3 d采用4，6-亚乙基-4-硝基苯酚-α庚糖-G7 速率法检测患者淀粉酶（AMY）水平，采用酶比色速率法检测脂多糖（LPS）水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0 统计分析软件，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用表示，采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 VAS 评分比较 观察组术后 6 h、1 d、3 d 的VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分比较(，分)

表1 两组VAS评分比较(，分)

组别 n 术后6 h 术后1 d 术后3 d观察组 58 2.03±0.42 2.47±0.59 0.92±0.15对照组 57 2.74±0.57 3.61±0.44 1.59±0.21

2.2 两组血清创伤定量指标水平比较 两组术后1 d、3 d 的血清 IL-6、hs-CRP、NE、Cor 水平较术前增高，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清创伤定量指标水平比较()

表2 两组血清创伤定量指标水平比较()

组别 n IL-6（pg/mL） hs-CRP（mg/L） NE（pg/mL） Cor（nmol/L）观察组 术前 58 5.06±0.59 12.74±2.18 1.49±0.40 82.18±8.22术后1 d 58 20.25±2.97 64.07±7.63 4.02±0.72 242.09±24.08术后3 d 58 11.03±1.41 32.96±4.47 2.90±0.56 148.36±16.74对照组 术前 57 5.17±0.68 13.52±2.49 1.62±0.51 84.37±9.46术后1 d 57 32.16±4.58 82.60±10.08 7.53±1.14 315.26±30.17术后3 d 57 18.57±2.16 47.85±5.71 4.84±0.83 203.02±21.69

2.3 两组凝血纤溶功能指标水平比较 两组术后1 d、3 d 的TT、APTT、t-PA 水平较术前降低，但观察组高于对照组，PAI-1 较术前增高，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组凝血纤溶功能指标水平比较()

表3 两组凝血纤溶功能指标水平比较()

组别 n TT（s） APTT（s） PAI-1（μg/L） t-PA（μg/L）观察组 术前 58 17.46±1.74 34.28±3.41 51.07±8.16 7.96±2.04术后1 d 58 15.26±1.20 29.52±2.38 60.64±10.39 6.75±1.46术后3 d 58 16.62±1.48 32.54±3.20 55.24±9.47 7.28±1.73对照组 术前 57 18.02±1.56 35.07±4.19 50.13±7.28 8.27±1.86术后1 d 57 14.39±1.03 26.80±2.72 69.37±11.64 6.02±1.19术后3 d 57 15.35±1.27 29.12±2.95 62.13±10.75 6.47±1.52

2.4 两组血清AMY、LPS 水平比较 两组术后1 d、3 d血清AMY、LPS水平较术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清AMY、LPS水平比较(，U/L)

表4 两组血清AMY、LPS水平比较(，U/L)

组别 n AMY LPS观察组 术前 58 97.73±10.82 125.74±20.93术后1 d 58 57.82±6.49 64.17±9.45术后3 d 58 47.45±5.61 54.96±7.09对照组 术前 57 99.25±11.36 128.97±21.82术后1 d 57 68.91±8.07 72.86±10.53术后3 d 57 53.04±6.73 61.65±8.71

3 讨论

结石性胆囊炎为消化系统疾病，严重时可引起急性腹膜炎、重症急性胰腺炎、急性胆囊穿孔等急腹症[5]。现阶段，手术仍是结石性胆囊炎主要治疗方法，传统开腹手术创伤大，并发症多，使其临床应用受限。LC 术是目前开展较成熟的腹腔镜手术，而经脐单孔LC 手术切口小且隐匿，机体损伤轻，已成为现阶段较常见的经自然腔道内镜手术[6]。

本研究中，观察组术后6 h、1 d、3 d 的VAS 评分低于对照组，提示经脐单孔LC手术利于减轻患者术后疼痛，促进术后恢复。分析认为，经脐单孔LC 操作孔仅有1 个，位于下腹部，痛感轻，且脐部切口较大，胆囊取出时无需行穿刺孔机械性扩张，减少腹壁创伤，进而减轻术后疼痛。经脐单孔LC无需延长切口也可顺利取出胆囊，避免胆汁流入腹腔，且减轻腹壁损伤，进而促进胃肠道功能快速恢复。手术创伤可引发机体应激反应，IL-6、hs-CRP、NE、Cor均为常用手术应激指标，其血清含量升高程度与创伤程度呈正相关。本研究显示，观察组术后1 d、3 d 的血清IL-6、hs-CRP、NE、Cor水平低于对照组，提示经脐单孔LC手术可减轻术后早期创伤应激反应，考虑与切口小、减轻腹壁损伤等有关[7]。手术创伤、炎症应激均是机体凝血和纤溶系统改变的重要诱发因素[8]。因此，围术期应重视凝血和纤溶相关指标监测，预防血栓形成。TT、APTT 是反映凝血情况的重要指标；PAI-1、t-PA 与纤溶系统活性密切相关。本研究显示，两组术后1 d、3 d 的TT、APTT、t-PA 水平较术前降低，PAI-1 较术前增高，考虑与气腹导致下肢静脉血回流减少有关；但观察组变化程度低于对照组，这与经脐单孔LC手术所致创伤应激更小直接相关。

LPS是革兰阴性细菌细胞壁成分，于细菌溶解时释放，可导致发热、微循环障碍、内毒素休克等病症，与结石性胆囊炎发生及进展密切相关[9]。AMY 是由唾液腺及胰腺分泌的淀粉酶，其水平高表达多见于急性阑尾炎、急性结石性胆囊炎、肠梗阻等急腹症[10]。本研究发现，两组术后1 d、3 d 血清AMY、LPS水平较术前降低，且观察组低于对照组，提示经脐单孔LC 手术可更有效降低结石性胆囊炎患者血清AMY、LPS水平，可能与经脐单孔LC手术对患者机体的损伤较小，对机体体液等平衡的影响也较小有关。

综上所述，经脐单孔LC 手术治疗结石性胆囊炎，可减轻创伤应激，降低血清AMY、LPS水平，改善凝血纤溶功能，减轻术后疼痛，促进胃肠功能恢复。