王晓慧，曹丹，许玲，马瑞

（菏泽市立医院，山东 菏泽 274000）

卵巢癌尤其是高级别浆液性癌在妇科恶性肿瘤的病理中最为常见，病死率高。临床治疗晚期卵巢癌的方法通常为综合治疗（手术联合化疗），而在联合治疗后仍有较高的复发率，5 年生存率仅为31%，预后差，因此寻找关键的分子生物学标志物具有重要意义。研究表明，卵巢癌组织绝大部分存在EGFR高表达[1]，曾有研究对EGFR 在良性卵巢肿瘤和卵巢癌患者肿瘤组织的表达情况分析，结果卵巢癌组织EGFR表达水平明显高于良性肿瘤，且随着临床分期的进展，EGFR 上升水平呈明显升高趋势。Her-2 蛋白是与EGFR 同源的具有酪氨酸蛋白激酶活性的糖蛋白，与EGFR 在结构和功能上相似，同属Ⅰ型生长因子受体家族，因此两者在肿瘤的发生和生物学行为等方面可能存在协同作用。有学者证实Her-2 过表达可激活EGFR信号通路，促进EGFR介导的肿瘤发生。本研究拟探讨高级别浆液性癌中Her-2 和EGFR的表达情况、两者表达之间的相关性以及与卵巢高级别浆液性癌临床病理特征的关系，期望筛选探索出Her-2 和EGFR 在卵巢高级别浆液性癌发生发展中的作用，协助卵巢癌的诊疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集菏泽市立医院病理科2010—2018 年手术切除的卵巢浆液性肿瘤标本存档蜡块400 例，分为四组，高级别卵巢浆液性癌组170 例、低级别卵巢浆液性癌组110 例、卵巢交界性浆液性肿瘤组70 例和卵巢浆液性囊腺瘤组50 例。所有病例均无术前治疗。高级别卵巢浆液性癌组，年龄26～69岁，平均年龄（50.15±10.52）岁。按照WHO《女性生殖器官肿瘤》分类标准经两位资深病理医师确诊高级别和低级别卵巢浆液性癌。高级别卵巢浆液性癌临床分期参照FIGO标准（国际妇产科联盟）：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲ期99例，Ⅳ期27例。

1.2 方法 对400 例卵巢浆液性肿瘤标本及170 例高级别卵巢浆液性癌标本的EGFR、Her-2 表达情况及两者相关性进行分析。

根据试剂盒说明染色。各实验组手术切除组织经4%多聚甲醛固定、梯度酒精脱水、石蜡包埋，然后进行5 μm连续切片，经脱腊、水化、EDTA抗原修复、内源性过氧化物酶去除，加入相应的EGFR、Her-2一抗，设置阴性对照和阳性对照组，次日参照说明书进行后续显色，行苏木素染核后显微镜下观察。二者均于胞浆或胞膜中表达，染色阳性者呈棕黄色颗粒。

免疫组化结果用DAKO Hercept Test及阳性细胞占观察细胞比例两种方法结合进行评分[1-2]。每个切片随机选5个高倍视野判读结果。按染色强度分为：阴性，无着色（-）；小于25%细胞着色（+）；大于等于25%，小于50%细胞着色（++）；大于等于50%细胞着色（+++）。用Image J软件进行图像评价分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验；posttest 两两比较采用Bonfferoni 检验水准校正；EGFR与Her-2 的相关表达采用Spearman 相关分析；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组卵巢肿瘤组织中EGFR 和Her-2 表达的差异 卵巢高级别浆液性癌EGFR、Her-2表达阳性率为84.3%、31.2%，在胞浆、胞膜中可见棕黄色沉淀。采用Bonfferoni 检验水准校正，EGFR 在卵巢高级别浆液性癌中的阳性率明显高于卵巢交界性浆液性肿瘤组（P＜0.001）、卵巢浆液性囊腺瘤组（P＜0.001），但是与卵巢低级别浆液性癌组EGFR 的表达率之间差异不明显（P＞0.05）。卵巢高级别浆液性癌中Her-2的阳性率明显高于卵巢低级别浆液性癌组（P＜0.001）、卵巢交界性浆液性肿瘤组（P＜0.001）、卵巢浆液性囊腺瘤组（P＜0.001）。见表1。

表1 各组卵巢肿瘤组织中EGFR、Her-2表达与病理特征的关系

2.2 卵巢高级别浆液性癌组织中EGFR和Her-2的表达与患者年龄、临床分期、淋巴转移的关系 在卵巢高级别浆液性癌组织中，临床分期Ⅰ～Ⅱ期EGFR 蛋白阳性表达率为52.3%，Ⅲ～Ⅳ期EGFR 蛋白阳性表达率为81.7%，不同临床分期EGFR蛋白的表达差异具有统计学意义（P＜0.001）；临床分期Ⅰ～Ⅱ期Her-2蛋白阳性表达率为11.4%，Ⅲ～Ⅳ期Her-2蛋白阳性表达率为31%，不同临床分期Her-2蛋白的表达差异具有统计学意义（P＜0.05）。在卵巢高级别浆液性癌组织中，有淋巴结转移组EGFR、Her-2蛋白的表达明显高于无淋巴结转移组（P均＜0.001）。见表2。

表2 高级别卵巢浆液性癌中EGFR、Her-2表达与临床特征的关系

2.3 高级别卵巢浆液性癌组织中EGFR，Her-2 的相关性分析 高级别卵巢浆液性癌组织中EGFR 与Her-2协同表达，呈正相关（r=0.277，P＜0.01）。

3 讨论

卵巢癌作为严重威胁女性健康的恶性肿瘤，专家公认为目前致命的妇科恶性肿瘤之一[2]，2015年中国癌症中心数据显示，每年新增卵巢癌患者52 100例，卵巢癌死亡患者22 500 例。虽然在过去三四十年里，卵巢癌病死率每年以1%～2%的速度下降，部分原因可解释为绝经后激素使用的减少和使用口服避孕药[3]。然而，50%以上的女性在诊断后存活时间不超过5年，卵巢癌多会复发，一旦肿瘤复发，病情迅速进展和治疗的耐药性会导致后续治疗的间隔时间越来越短，75%卵巢癌患者的复发是不可治愈的[4-6]。及时的诊断、系统的治疗和适当的手术对卵巢癌的预后起着至关重要的作用，而绝大多数的卵巢上皮性癌是在肿瘤已经扩散到腹膜腔和腹部脏器时确诊的，因而错过了最佳治疗时间，术后五年的存活率很低[7]。卵巢恶性肿瘤95%以上属上皮性癌[4]，上皮性卵巢癌共分为5种组织学亚型，其中70%以上为卵巢高级别浆液性癌，是最为常见的组织学亚型[8]。其早期诊断存在一定困难，发现时大多已存在广泛的盆腹腔转移。虽然目前治疗方法上以手术切除为主，但是术后5 年生存率仅为40%～60%，且存在一定的术后复发率，术后40%～70%的癌细胞转移率明显限制了患者生存质量。尽管治疗上有一定的进展，但患者病死率仍较高。卵巢癌治疗面临的挑战被广泛认知，需要深入的分子和细胞分析研究相结合，卵巢癌的治疗开始在生物标志物治疗方面经历创新。

表皮生长因子受体EGFR 是迄今为止研究最充分的受体酪氨酸激酶，是首个被提出以受体二聚化作为跨膜信号转导方式的膜蛋白，EGFR可激活多条信号传导通路，其中主要的通路包括PI3K-PKC-IKK通路、RAS-RAF-MEK-MAPK 通路、JAK-STAT 通路。可通过激活上述通路发挥调控细胞生长的作用,可通过受体发生自分泌环活化、磷酸酶失活、受体表达、受体突变等机制影响细胞生长周期，导致恶性转变，人类约1/3恶性肿瘤存在EGFR过表达[9]。也有研究证实，EGFR在肿瘤转移和血管生成中发挥着重要作用，参与细胞增殖和分化、黏附、生存等多个过程[10-11]。EGFR 在正常卵巢组织中表达较低，但是其可通过自/旁分泌等形式促进卵巢癌增殖。EGFR 信号通路在卵巢癌的发展中发挥了重要作用[12-14]。有学者证实，在肝癌组织中，EGFR 表达升高。在卵巢癌组织中，有约60%的患者EGFR 存在表达异常，且这种表达异常与不良预后相关。EGFR 在卵巢恶性肿瘤中的表达明显高于良性者，且与肿瘤临床进展呈显著正相关[15-16]。铂类化疗药物对肿瘤细胞增殖可产生抑制作用，但与此同时会增加细胞内EGFR蛋白表达。EGFR 蛋白表达水平在预后不良以及化疗效果不佳患者中极高，说明EGFR表达水平与患者预后以及化疗疗效存在相关性。前期研究表明EGFR阳性患者治疗有效率、3 年生存率均明显低于阴性者。国外学者研究显示EGFR 在肿瘤组织中的阳性率与临床分期呈正相关。本研究结果表明EGFR 在卵巢肿瘤各组中的表达也证明前期研究结果，卵巢肿瘤组织中EGFR 的表达与病理类型、临床分期、淋巴转移均有关（P均＜0.001），尤其在高级别卵巢浆液性癌中，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期者EGFR 的表达明显高于Ⅰ、Ⅱ期[16]，说明EGFR 参与高级别卵巢浆液性癌的进展并影响其预后。

人类表皮生长因子受体2（Her-2）属EGFR 家族成员之一，位于17q12-21染色体上，编码相对分子量为185KD的跨膜受体蛋白，具有酪氨酸激酶活性，参与调控细胞的分化与生成。Her-2 的过表达具有抑制肿瘤细胞凋亡、诱导血管淋巴管新生、增强肿瘤浸润转移的作用，其发生突变或高表达可促使肿瘤细胞生长增殖和肿瘤发生，并能介导肿瘤侵袭和转移。相关研究证实Her-2 在多种恶性肿瘤中呈高表达，如乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、肺癌、食管的腺癌和鳞状细胞癌等[17]，而其在卵巢癌中高表达率为9%～52%。国内有学者研究显示Her-2 蛋白阳性表达在上皮性卵巢癌中为43.33%，明显高于上皮性卵巢肿瘤（15.56%）及正常卵巢（6.67%），表明Her-2表达与卵巢癌患者生存率之间存在明显负相关[17]。Her-2在浆液性卵巢癌中的阳性表达率为29%，高于其他类型比如透明细胞癌（231%）和子宫内膜癌（20%）等，表明组织学类型不同，Her-2 的表达阳性比例也有不同[18]。这种Her-2 在患者的组织分级中的差异性表达，也与患者对化疗药物的反应性及生存率有关。Her-2 在卵巢癌不同分期中表达不尽相同。目前倾向于将Her-2 表达作为晚期卵巢癌的重要预后因子。所以Her-2 的高表达可能是卵巢癌不良预后的重要因素。Yan Wang等针对卵巢癌患者的meta分析结果显示，Her-2可能与卵巢癌患者不良预后相关[19]。但是也有小样本研究显示晚期卵巢癌组织中Her-2 阳性表达降低[20]。本研究中高级别卵巢浆液性癌组中，Her-2 蛋白阳性表达率为31.2%，明显高于卵巢低级别浆液性癌组（P＜0.001）、卵巢交界性浆液性肿瘤组（P＜0.001）、卵巢浆液性囊腺瘤组（P＜0.001），与上述研究结果相符，Her-2 在卵巢高级别浆液性癌中的表达较高，与此种类型卵巢癌的不良预后有关。同时FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期的卵巢高级别浆液性癌中Her-2蛋白的阳性表达率为11.4%，显著低于Ⅲ～Ⅳ期的31%。在本研究的170例高级别卵巢浆液性癌组中，有淋巴转移组Her-2蛋白表达阳性率为40.9%，显著高于无淋巴转移组的20.1%，表明Her-2蛋白表达与病理分级、临床分期及有无淋巴转移密切相关。Her-2 在临床应用上已作为评价乳腺癌预后的关键因子，指导乳腺癌的临床治疗。也已有相关临床研究显示上皮性卵巢癌患者中Her-2的高表达与临床预后呈明显负相关。

本研究结果表明，EGFR、Her-2蛋白的表达与卵巢肿瘤的病理类型、临床分期、淋巴转移均有关（除外高级别卵巢浆液性癌和低级别卵巢浆液性癌两组病理分组之间差异不明显，二者表达皆与年龄无关（P＞0.05）。EGFR、Her-2在卵巢恶性肿瘤组织尤其是高级别卵巢浆液性癌中较良性肿瘤明显升高，差异有统计学意义，且二者存在相关性，提示上述标志物可联合用于卵巢癌高级别与其他类型的浆液性肿瘤的诊断和临床预后评价。卵巢高级别浆液性癌的发生、转移涉及多基因、多种环境因素相互作用，特别是对于晚期患者，联合诊断EGFR、Her-2能为进一步提高其诊断、指导靶向药物治疗和预后评估提供一定的参考依据。