魏玲，李春兰，代晶，沈冬梅

九江市第一人民医院，江西 九江 332000

术后疼痛为临床最为常见并需妥善处理的急症，积极有效的镇痛可减少术后并发症的发生，防止急性疼痛演变成慢性疼痛，利于术后康复，减少住院时间和费用。以非甾体抗炎药（NSAIDs）为基础的多模式镇痛是目前围手术期疼痛管理的主流趋势。酮咯酸氨丁三醇属于异丁芬酸类非甾体抗炎药，具有强效的镇痛抗炎作用，且不良反应发生率低、安全性高、使用方便，常单独用于术后轻、中度疼痛，或与阿片类物联用于术后重度疼痛［1］。该药自进入九江市第一人民医院（以下简称我院）以来，在围手术期的使用量上升较快，其不合理用药问题也日益突出。戴明循环（PDCA 循环）作为一种先进管理工具，常用于医院药事管理，并取得良好的成效。我院引用PDCA 循环管理方法对我院咯酸氨丁三醇注射液在围手术期合理使用情况进行调研分析，制定干预措施并实施，在规范其临床合理使用取得了一定的成效，现将该工作总结如下，为临床合理使用酮咯酸氨丁三醇注射液提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统（HIS）抽取我院住院患者围手术期使用酮咯酸氨丁三醇注射液干预前（2019年7 月至2019年12 月）和干预后（2020年7 月至2020年12 月）使用量排名前100 的病历各100 份。

1.2 统计学方法

比较干预前后酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期使用合理率，对不合理类型进行分类统计和分析，采用SPSS 10.0 对干预前后各数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

1.3 PDCA 循环管理实施过程

1.3.1 计划（Plan）（1）现状调查：根据指南、专家共识、说明书、文献［1-9］等建立符合我院实际情况的酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期合理使用点评标准，对干预前（2019年7 月至2019年12 月）100份病历中的酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期使用合理性进行回顾性分析，点评结果为干预前酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期使用存在严重不合理使用现象，合理率仅为36%。其中31.25%的病历内同时存在2 项或以上不合理用药问题类型，不合理用药类型主要为超剂量、超疗程、联合用药不当等，与文献报道一致［10-11］。（2）原因分析：利用鱼骨图分析法分析其不合理用药情况存在的因素，主要为人员因素、管理因素、社会因素等，具体见图1。（3）制定目标和整改计划：以提高酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期合理使用率，规范临床合理用药行为为目标，实施开展培训、完善相关制度、加强管理等措施来促进该药的规范使用。

图1 酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期不合理使用鱼骨图分析

1.3.2 实施（Do）针对存在的问题及原因，通过文献研究与经验的借鉴，结合我院实际情况，采用了以下改进措施：（1）加强监管：医务、护理、纪检、药剂等科室共同讨论修订了我院《合理用药督导检查和点评管理修订工作方案》和《不合理用药奖惩方案的修订规定》［12］，由合理用药小组对围手术期用药进行专项点评初评，合理用药专家组终评，每月形成不合理用药简报，通过科主任微信群、院周会、OA 系统挂网等线上、线下多样形式通报点评结果和反馈不合理用药共性问题。临床药师网格化责任制管理，下达临床科室点对点对不合理用药进行对接。（2）加大奖惩力度：在原有的绩效处罚基础上对具有处方权的医师实行积分制管理，凡经查实有不合理用药行为的，依据不同情形扣分，情节严重的予暂停使用处方权，调离临床岗位，经培训考试合格后并经药事管理委员会成员认可同意后才能恢复处方权，连续3 次以上处方点评检查结果排名均在后三名的，医院主要领导将对科室主任进行诫勉谈话，科室主任要向分管院长书面说明情况及整改措施。动态监测临床使用量，如为异常增长，实施限购、暂停采购等措施。（3）加强培训、宣教与沟通：针对不同问题类型，制定有侧重点的合理用药培训和宣教计划，即对医师侧重围手术期疼痛管理指南、护士侧重疼痛评估方法、药师侧重疼痛药学服务技能、患者侧重疼痛健康教育和用药教育等的培训与宣教。定期会议沟通，实时信息沟通，发挥各专业优势，促进多学科协作。（4）加强信息化建设：建立合理用药知识库，为临床用药提供便捷、准确的药品说明书信息查询和药物合理应用相关资料参考，方便医务人员对药品合理使用有更加详细全面的把握。

1.3.3 检查（Check）与处理（Act）合理用药小组定期对酮咯酸氨丁三醇注射液使用量和医嘱点评情况进行汇总分析，对存在的问题制定对策，进入下一个循环，持续改进。

2 结果

2.1 酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期合理使用情况

经干预后（2020年7 月至2020年12 月），酮咯酸氨丁三醇注射围手术期应用合理率得到明显提高，提升率达111.11%，干预有效，差异有统计学意义（P＜0.05），且1 份病历中存在多种类型的不合理情况大幅度下降，促进了临床合理用药（见表1）。

表1 干预前后酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期使用情况［例（%）］

2.2 不合理用药类型情况

不合理用药情况主要有剂量过大、疗程过长、联合用药不当等，经干预后，各种不合理用药医嘱数量均得到了明显下降，其中疗程过长不合理用医嘱数量改善最明显。具体结果见表2。

表2 干预前后酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期不合理使用类型构成情况［例（%）］

3 讨论

3.1 干预成效分析

为规范酮咯酸氨丁三醇注射液在围手术期合理使用，我院通过合理用药技术支持与行政管理手段，采用PDCA 循环管理模式对其临床不合理使用现象进行干预，经干预后酮咯酸氨丁三醇注射液围手术期使用逐渐规范，不合理用药情况得到明显改善，但仍存在剂量过大、疗程过长和联合用药不当不合理用药现象，分析其原因为：（1）我院缺乏围手术期疼痛管理药物合理使用的信息化系统支撑，无法依托信息化手段对围手术期用药进行有效监管和事前、事中、事后全程闭环用药环节的智能管理，无法对建立的用药规则在医嘱开具的时实行信息化提醒和干预。（2）药师未参与围手术期全程化疼痛管理，对用药异常医嘱未做到实时干预，仅事后进行点评，具有一定的滞后性。

3.2 不合理用药情况分析

酮咯酸氨丁三醇注射液根据给药方式、给药频次、体重、年龄及肾功能情况不同，给药剂量和每日最大剂量均不同，因临床使用时不常关注这类细节，导致临床给药剂量不当的情况较多。本次点评给药剂量过大主要表现为年龄＜65 岁的成年人静脉注射单次或多次给药剂量为60 mg/次，年龄≥65 岁或肾功能损伤患者静脉注射单次或多次给药剂量为30 或60 mg/次，酮咯酸氨丁三醇注射液静脉注射正确用法用量：年龄＜65 岁成年人单次给药为30 mg，多次给药为30 mg，4 次/d 且每日极量为120 mg；年龄≥65 岁或肾损害或体重＜50 kg单次给药为15 mg，多次给药为15 mg，4 次/d 且每日极量为60 mg。酮咯酸氨丁三醇注射液主要经肾排泄，老年人（≥65 岁）或肾功能损伤患者酮咯酸氨丁三醇半衰期比会延长，且老年人或肾功能不全时是使用NSAIDs 产生不良反应的主要危险因素之一，不应超剂量给药。

疗程过长为连续使用酮咯酸氨丁三醇注射液超过5 d，本次点评中最长使用长达8 d，指南和说明书均推荐酮咯酸氨丁三醇静注或肌注及口服给药持续时间不能超过5 d，暂无临床研究支持超疗程使用，临床不应超推荐的疗程使用，避免过度医疗。

本次点评中联合用药不当为无理由同时使用2种NSAIDs，主要为使用酮咯酸氨丁三醇注射液期间同时使用口服剂型NSAIDs，如：塞来昔布胶囊、艾瑞昔布片、洛芬待因缓释片等。NSAIDs 蛋白结合率高达90%～95%，有“天花板”效应，联合使用并不会增加疗效，反而产生的副作用有累积的可能性。因此，不建议同时联合使用2 种或以上该类药物，同类药物中，一种药物效果不佳，更换另外一种药物可能仍有较好作用。本次点评中有酮咯酸氨丁三醇与双氯芬酸钠栓剂联用，考虑到临床常将双氯芬酸钠作术后退热应急处理，故未作为不合理联用评价，但建议这两者联用应权衡利弊，并加强监测可能出现的不良反应。

本次点评中违反禁忌证用药表现为有活动性消化道溃疡患者使用了酮咯酸氨丁三醇射液。酮咯酸氨丁三醇为非选择性NSAIDs，对胃肠道影响较大，在药物使用过程中随时都可能出现胃肠道损伤，如胃溃疡、出血和穿孔等，发生前无任何预兆，因此有活动性消化溃疡或出血，近期出现过胃肠出血或穿孔的患者，或既往曾复发溃疡或出血的患者禁用，当患者服用该药发生胃肠道溃疡或出血时，应停用［13］，临床医师在使用该类药物考虑临床疗效的同时，也应关注危险因素。

通过PDCA 循环管理，我院在规范酮咯酸氨丁三醇注射液在围手术期合理的使用取得了一定的成效，有效地减少了不合理用药现象，保障了患者用药安全。围手术期用药较复杂，使用不合理会减缓患者康复，且增加患者治疗经济负担，可利用PDCA循环法持续改进，该方法具有一定的推广价值。