马飞雕 郭春光

放置宫内节育环是一种安全有效的避孕措施,而妇女绝经后0.5～1.0年左右需将节育环取出。取环术是一项简单的手术操作,但由于绝经后妇女的卵巢功能衰退、生殖器官萎缩且雌激素水平低下,在出现宫颈萎缩、穹隆消失后,节育环在宫颈内引发嵌顿,且宫颈组织变硬,宫颈口缩小,容受力下降,导致取环较为困难,操作中易引发妇女痛苦,还会造成取环失败［1］。尤其是对于绝经多年的妇女,要想保证取环术的安全性,避免子宫穿孔及宫颈裂伤等并发症,需要提前将宫颈软化扩张,以改善节育环宫内嵌顿情况,保证顺利取环［2］。本次研究,针对宫颈软化及扩张的目的,将米索前列醇应用在本院2019年12月～2020年11月收治的200例实施绝经后取环术妇女的治疗中,分析其应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年12月～2020年11月收治的200例绝经取环术妇女,以随机数字表法分为观察组与对照组,各100例。观察组年龄48～60 岁,平均年龄（54.26±8.56）岁；节育环放置时间1～11年,平均放置时间（4.08±2.31）年。对照组年龄50～58 岁,平均年龄（53.85±8.17）岁；节育环放置时间1～12年,平均放置时间（3.51±2.83）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：妇女均经体格检查及常规妇科检查、B 超检查,确定妇女已绝经,盆腔无异常,宫内显示存在节育环；妇女自愿接受取环术；妇女及家属签订知情同意书。排除标准：合并其他妇科疾病或者恶性肿瘤疾病者；合并心脏、肝肾功能异常者；对前列腺素类药物过敏者；沟通异常或精神病妇女。

1.2 方法 两组妇女均完善术前检查。对照组不使用药物,观察组妇女取环前2 h 阴道放置米索前列醇200 μg,卧床休息,宫颈充分软化及扩张后实施取环术。术前指导妇女充分排空膀胱,术中保持膀胱截石位,双合诊检查子宫大小、位置,彻底清洁及消毒外阴、阴道,铺设无菌垫巾。使用扩阴器将宫颈充分暴露,使用碘纱消毒宫颈及阴道。使用宫颈钳夹将宫颈前唇或者后唇向外缓慢牵引,保证子宫轴尽量伸直。使用子宫探针沿着子宫屈向对宫腔深度及节育环位置进行探查。对于不能清晰探测者,需要使用小号刮匙刮搔宫腔,探测环位。确定节育环位置后,使用取环钩或者取环钳将节育环取出。在取环术实施过程中,可根据宫颈口扩张情况,依次选择扩张器,扩张至5 号。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组宫颈软化程度、取环结果、术中疼痛程度。①对比两组宫颈软化程度,宫颈软化判断标准为：4 号宫颈扩张器顺利通过宫颈［3］；②对比两组取环结果。以节育环完整顺利取出,无变形、断裂情况,妇女术中无痛苦为取环顺利；以取环阻力大,需扩张宫颈后对节育环进行牵拉、剪断及抽拉才能取出节育环,手术中存在轻度疼痛,妇女可耐受为取环困难；以充分尝试后仍未能取出节育环为取环失败。③对比两组术中疼痛程度,按照Ambesh 使用的4 分评定分级［4］,0 级：无痛,对询问无反应；1 级：轻度,对询问有疼痛表示,无肢体乱动表现；2 级：中度,对询问有疼痛表示,有明显的肢体乱动和主动汇报疼痛症状；3 级：重度,强烈地汇报疼痛和反应同时伴有放弃手术或流泪。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫颈软化程度比较 观察组中4 号扩宫器能顺利通过宫颈88例（88.00%）,不能顺利通过宫颈12例（12.00%）；对照组中4 号扩宫器能顺利通过宫颈32例（32.00%）,不能顺利通过宫颈68例（68.00%）。观察组4 号扩宫器能顺利通过宫颈占比高于对照组,差异有统计学意义（χ2=65.333,P=0.000＜0.05）。

2.2 两组取环结果比较 观察组取环顺利占比高于对照组,取环困难及取环失败占比低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组取环结果比较［n（%）］

2.3 两组术中疼痛程度比较 观察组术中无痛占比高于对照组,轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛占比低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中疼痛程度比较［n（%）］

3 讨论

子宫内放置节育环有效的降低了意外怀孕及流产等对妇女机体造成的损伤,在我国属于一种有效、可逆及长效、安全的避孕措施［5］。妇女一旦进入绝经期后,雌激素及卵子停止分泌,不需要再实施避孕措施,可将节育环取出。节育环放置时间过长,加上妇女绝经后生殖器功能降低,宫颈萎缩,导致节育环卡顿在宫颈内,在实施取环术治疗过程中,会产生一定的困难,且容易造成妇女极大痛苦,引发术后并发症。针对这一情况,临床实施取环术治疗过程中,采用提前软化宫颈措施干预。米索前列醇是一种前列腺素E2类似物,应用过程中,可刺激宫颈组织释放更多的蛋白酶,从而促进胶原纤维降解,促进宫颈软化。术前宫颈充分软化,可避免术中机械性强行扩张宫颈导致的结缔组织撕裂,还可缩短手术时间,避免宫颈长时间暴露引发的并发症。米索前列醇用于绝经后取环在减少出血、消除综合反应等方面效果显著,而且操作简单方便,给药与取环操作可在医院一次完成,比较容易被接受。在取环术前2 h 左右阴道放置米索前列醇,可充分保证宫颈口软化,能够提升宫颈扩张效果,大部分妇女在应用米索前列醇后,一般不需要借助扩张器即可达到顺利取环的效果。小部分妇女宫颈部分软化,借助扩宫器,可降低扩宫时的阻力。而宫体平滑肌松弛,也可导致宫颈包裹在节育环放置位置松解,节育环嵌顿情况得到解决可以轻松取环。

从本次研究结果看,观察组中4 号扩宫器能顺利通过宫颈88例（88.00%）,不能顺利通过宫颈12例（12.00%）；对照组中4 号扩宫器能顺利通过宫颈32例（32.00%）,不能顺利通过宫颈68例（68.00%）。观察组4 号扩宫器能顺利通过宫颈占比高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组取环顺利占比高于对照组,取环困难及取环失败占比低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。宫颈结构包括结缔组织平滑肌、血管及弹力纤维,感觉神经较丰富,对压力的感受比较明显。绝经后妇女,分泌、生理及解剖结构功能变化,导致取环困难,还会造成取环术后并发症。在术前阴道放置米索前列醇,可通过充分发挥使宫颈组织松解的作用,降低宫颈口硬度,达到较好的宫颈扩张及软化效果。阴道放置米索前列醇,可提升宫颈组织胶原蛋白及弹力蛋白弹性,提升其顺应性,从而减少术中阻力,取环钳及取环钩可顺利进入宫腔,因而达到较好的取环效果。与未使用药物的妇女相比,术中宫颈软化效果好,手术操作顺利,可以避免对宫颈组织损伤,术后并发症少,且妇女术中疼痛感受较轻。因而从本次研究结果看,观察组术中无痛占比高于对照组,轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛占比低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明宫颈充分软化后,手术操作对妇女痛觉神经刺激小,因而术中疼痛程度较轻。阴道放置米索前列醇,妇女易接受,操作简单,也可避免对肝脏及胃肠道反应的负面影响。从以上研究结果看,米索前列醇在取环术应用前阴道放置给药,可提前进行宫颈扩张,保证取环钳及取环钩顺利进入宫腔,还可保证节育环松解,解除嵌顿,因而有提升取环术效果,保证节育环顺利取出。

综上所述,在取环术治疗过程中,采用术前阴道放置米索前列醇治疗,有助于充分软化宫颈,并促进宫颈扩张,从而降低节育环嵌顿,不需要扩宫器扩张,即可保证取环钳及取环钩顺利进入宫腔,取出节育环,从而减轻术中痛苦,提升取环的成功率。