关泽滨 赵成清 王会秋 李群

精神分裂症是目前临床精神病中非常常见且复发率高的一类病群。该病以病情反复,长期对机体生理功能产生不良影响为主要特征［1,2］。患者在发病过程中存在自我认知能力下降或丧失,认知能力的降低严重影响患者日常生活、导致低生活质量,认知功能能否改善是精神分裂症患者的康复及预后效果的重要评价指标。药物治疗干预是临床工作中常用的治疗手段。通过该方式干预可以有效的缓解患者疾病的发生发展,但研究发现单纯性药物干预对患者认知功能的改善效果并不显著。目前国内外多限于单用经颅磁刺激治疗或者CCRT 治疗,对这两组治疗方法的联合应用目前并无报道。本研究拟在探讨CCRT 联合经颅刺激对精神分裂症患者认知功能的改善效果,为精神分裂症患者的认知功能改善和提高生活质量提供新的干预手段,为此方法的临床使用提供理论和数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年12月在本院精神科住院的160例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准：①符合国际精神病学诊断标准的偏执型精神分裂症的诊断标准；②病程2年慢性患者；③MCCB评分有明显的认知功能障碍；④经药物治疗病情相对稳定（药物剂量相对稳定）,无冲动、激越等表现,阳性症状基本控制,能配合治疗者；⑤征得患者和监护人的知情同意,并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重躯体疾病者,在治疗期间病情加重或出现其他合并症影响经颅磁刺激治疗以及认知矫正治疗者。因特殊原因需要终止治疗者；②住院时间较短,不能完成所有疗程者；③对物理治疗不接受,病情控制较差者；④患其他可能影响认知功能疾病者。依据随机数字表法将患者分为CCRT 组、经颅磁刺激组、CCRT+经颅磁刺激组、对照组,各40例。在研究过程中,CCRT 组失访0例、经颅磁刺激组失访1例、CCRT+经颅磁刺激组失访2例、对照组失访0例。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入组后均继续给予常规药物综合治疗,药物选择利培酮,对照组仅给予药物治疗及常规精神康复治疗,CCRT 治疗组在对照组基础上给予CCRT 治疗。CCRT 包含8 个治疗模块：感知精度模块；注意警觉模块；工作记忆模块；执行功能模块；语言功能模块；社会认知模块；前瞻记忆模块；运动协调模块。每项练习包括6～10 个难度,每个难度包含6～10 项训练任务。在2 名治疗师的指导下,患者循序渐进地完成认知矫正作业。计算机能够自动分析治疗中患者的反应,及时给予反馈,能够根据患者的具体情况自动的调整治疗方案。治疗中应用的CCRT 技术主要包括脚手架、无错化等。经颅磁刺激组在对照组基础上给予经颅磁刺激治疗,具体参数主要为：刺激频率10 Hz,刺激强度80%MT,刺激数40 pulses/串,间隔时间2 s,重复次数60 次,总刺激数2400 pulses,总时间33 min,刺激部位选择精神分裂症主要功能反射区：左侧前额叶背外侧皮质区。CCRT+经颅磁刺激组在对照组基础上给予CCRT 及经颅磁刺激治疗。

1.3 观察指标及判定标准 ①治疗前后MCCB 评分,以MCCB 评定患者认知功能,MCCB 包括7 个心理维度及10 项分测验,7 个维度包括处理速度、注意/警觉、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理与问题解决能力、社会认知。②治疗前后WCST 评分,以WCST 评定患者执行功能,WCST 包括完成分类数、正确应答数、完成检查的总应答数。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者治疗前后 MCCB 评分比较 治疗前,四组MCCB 评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后,CCRT 组、经颅磁刺激组、CCRT+经颅磁刺激组MCCB 评分均高于本组治疗前,且CCRT+经颅磁刺激组高于CCRT 组、经颅磁刺激组、对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组患者治疗前后 MCCB 评分比较（,分）

表1 四组患者治疗前后 MCCB 评分比较（,分）

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与CCRT+经颅磁刺激组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 四组患者治疗前后WCST 评分比较 治疗前,四组WCST 评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后,CCRT 组、经颅磁刺激组、CCRT+经颅磁刺激组WCST 评分均高于本组治疗前,且CCRT+经颅磁刺激组高于CCRT 组、经颅磁刺激组、对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 四组患者治疗前后WCST 评分比较（,分）

表2 四组患者治疗前后WCST 评分比较（,分）

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与CCRT+经颅磁刺激组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

3.1 CCRT 及经颅磁刺激 经颅磁刺激技术是一种通过调整大脑皮层神经元的膜电位来激活大脑的方法,既往研究发现：该方法可刺激脑皮层神经元,改善大脑皮质功能［3］。CCRT 能够通过对认知矫正的治疗内容进一步改编及优化,再通过计算机程序进行处理的认知治疗方法。既往研究表明：该方法可改善患者执行能力、工作记忆、认知灵活性等多方面的认知缺陷［4］。

3.2 CCRT 对精神分裂症患者的作用 本研究拟采用CCRT 联合经颅刺激治疗对精神分裂症患者进行干预,探讨患者认知功能改善效果,本研究发现：治疗后,CCRT 组、经颅磁刺激组、CCRT+经颅磁刺激组MCCB 评分均高于本组治疗前,且CCRT+经颅磁刺激组高于CCRT 组、经颅磁刺激组、对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后,CCRT 组、经颅磁刺激组、CCRT+经颅磁刺激组WCST 评分均高于本组治疗前,且CCRT+经颅磁刺激组高于CCRT 组、经颅磁刺激组、对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示CCRT+经颅磁刺激联合应用对患者的认知能力和执行能力的效果更好。CCRT 主要对于矫正患者认知功能有显著疗效,既往研究显示,应用CCRT 治疗患者,治疗结束后患者空间广度、WCST 完成分数、连线测验等方面指标明显有所改善。有学者对CCRT 治疗慢性精神分裂症患者的认知功能和社会功能改善情况进行研究,发现CCRT 干预慢性精神分裂症患者能够提高患者社会功能水平及认知功能。

3.3 经颅磁刺激对精神分裂症患者的作用机制 经颅磁刺激可以同强电流在线圈上产生磁场,在磁场作用下穿透颅骨刺激大脑皮层产生感应电流且刺激相应皮层产生局部微小电流,改变脑部神经兴奋阈值,改变大脑皮层的膜电位,激发去甲肾上腺素、多巴胺等神经介质释放并改善神经介质功能,进而达到改善患者局部脑血流变化及代谢水平,最终促使大脑皮层产生相关的生理效应,实现患者的认知能力和执行能力的改善。既往研究显示,不同重复经颅磁刺激患者左侧前额叶背外侧皮质区,短阵快速脉冲刺激能够改善词汇流畅性测试,20 h 刺激能够明显改善视空间工作记忆,随着刺激参数的不同,改变的倾向性也不同［5,6］。

综上所述,对精神分裂症患者在进行常规药物基础上给予CCRT+经颅磁刺激干预,能够显著改善精神分裂症患者的认知功能和执行功能,为其临床推广奠定了数据支持。