姚佳源 张声生

功能性便秘是一种以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要症状表现的临床常见疾病，属于中医学“便秘”“后不利”“大便难”等范畴[1-2]。长期便秘(6个月以上)常给患者带来身心困扰，还可能诱发或加重心血管、消化道和肛肠疾病等。现代医学中，功能性便秘的确切病因至今尚未完全明确。研究表明，便秘的发病机制与离子通道[3]、水通道蛋白[4]、肠道Cajal间质细胞功能异常、肠兴奋性及抑制性神经递质[5-6]等密切相关。治疗手段也从单纯地使用泻剂、促胃肠动力药物等逐渐转向调整机体微生态发展，接近中医整体观念。本病的中医辨证分型在临床中暂不统一，依然存在按照临床经验开展辨治的情况。由于功能性便秘的产生与各大脏腑功能失衡紧密相关，因此常规采用的中药治疗往往针对各大脏腑气血阴阳进行调理。但临床中仍有部分便秘疗效不佳，即使从脏腑辨治仍迁延难愈，或当时缓解，过后又反复。三焦焦膜作为遍布人体胸腔、腹腔的一大网膜，处于半表半里之间，沟通内外，为气血津液出入之枢纽。其病变不仅可直接引起功能性便秘，更因其为沟通各脏腑的道路，可使肠道受他脏之病传导而为病。因此对于常规治疗仍效果欠佳的功能性便秘，可以三焦为切入点治疗。本文拟从三焦焦膜理论探讨功能性便秘的治疗要点与方药，为本病辨治提供一定思路。

1 焦膜实质与其在肠道解剖的古今认识

1.1 历代医家对三焦焦膜实质的探讨

三焦之名源于《内经》，为六腑之一。历代医家对三焦实质认识不一，近年来的研究主要集中在对其“有名有形”和“有名无形”之间，争议颇多。关于三焦“无形说”的研究多认为“无形”之意不可用现代医学的生理、解剖观点来理解[7]，如孙思邈言三焦“可闻不可见”，杨上善言其“无别脏形”[8]。而后徐灵胎言[9]：“何得谓之无形？但其周布上下，包括脏腑，非若五腑之形，各自成体，故不得定其象，然谓之无形则不可也。”从而可知所谓“无形”之意其实意为三焦有其具体之形，只不过与他脏不同，不具备特定形态，故此“无形”实为“有形”。

《类经·脏象类》 云：“三焦者……包罗诸脏，一腔之大腑也。”《血证论》中言：“三焦……即人身上下内外相连之油膜也。”《医学衷中参西录》[10]中写道：“三焦和膜乃同一物……上焦即心肺连于心下之膜，中焦为脾胃之膜，下焦为包肾络肠之膜。”以上都指出三焦是一大有形膜性腑器，又称焦膜，其包裹胸腔及腹腔内脏器，广布人体。不仅根据脏腑范围可分为上中下三部，还沟通内外，在肌肉、脂膜、筋膜、体表等之间，是人体内外之分界，处于半表半里之间。焦膜包裹肠道，通透性强，向外与腹腔及他脏相接，吸纳转运营养；向内延伸至肠壁，与脉络伴行，滋润肠腑，运气推动肠腑，与之共同完成生理功能。

1.2 现代对焦膜解剖与肠道组织的研究

当代医家对三焦实质的探讨仍在继续。著名医家孔光一教授认为，三焦膜系又可分为外通膜系与内通膜系[11-12]。其中外通膜系直接与外界相通，相当于现代医学之肠系膜、网膜、输尿管及腹腔内的淋巴的分布[13-14]。而内通膜系则深入机体各部，随脉络布满脏腑内外。膜层错综复杂，却又可组合成片，相互联系。近年来，随着人体组织实时组织学成像技术的发展，科学家们发现了一种连续网状结构的“间质”，包括胶原蛋白、弹性蛋白、糖胺聚糖和其他细胞外基质成分，其在许多受到间歇性或节律性压迫的组织中可被观察，包括整个胃肠道和膀胱的黏膜下层、真皮、支气管周围和动脉周围的软组织和筋膜[15]。这些间质空间在全身是连续的，在体内可令流体通过并流动于人体纤维组织之间[16]，这与内通膜系概念有所类似，为焦膜概念提供了进一步的解剖依据。

肠道之肠系膜、筋膜与肠及肠壁之间的结缔组织之间的间质参与调节了液体与其他溶质及小分子的流动，从固有层通过黏膜肌层到黏膜下层，然后通过固有肌层进入浆膜下和肠系膜筋膜，同时黏膜下间隙与肠壁血管外膜和神经膜之间的连续性也很明显[17]。这正与焦膜类似，联系上下，沟通内外。肠道与之比邻，相互影响。

2 焦膜为枢纽，生理上助肠道传化

2.1 三焦焦膜为气、水、火之通道

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦为津液输布通道，也是气运的道路，是人体之枢纽。焦膜以其独特的结构，将气血津液精运送至全身，在内润泽脏腑，在外通行四肢，令气达皮肉筋骨而行于血[18]。由于人体所有脏腑分别位于焦膜所经过的上中下三处，被其包裹保护，故其生理作用与对应位置的脏腑有联系，而非独立显示。三焦与心包络互为表里，且外应皮肤肌肉腠理，故焦膜不仅运气行水，还是行火之路，发挥少阳相火生气之功[19]。水得火产生气化生态，维持着人体环境。

焦膜因其独特的解剖位置，在人体中受各相邻脏腑影响，生理上与之交互，如心肺行气行血之功可助焦膜能运行卫营诸气；焦膜通气之功需借助肝之疏泄之力共同推动；肝血的滋养、肾精的化生又使焦膜濡润，弛张有度。这种影响是相互的，《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”焦膜通畅又使各脏更好地完成生理功能，同时作为桥梁道路，可助一脏沟通另一脏，以此加强脏腑生理。

2.2 焦膜通达则肠道传导通畅

“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下”(《灵枢·营卫生会》)。位于中下部的焦膜除运火化气、通调水道外，受位置影响，在肠道还有吸收运输营养物质、滋润肠络、将代谢产物排入肠道的作用。同时焦膜之气推动肠道，助之排泄糟粕，是助大肠完成生理活动的一大环节。由于焦膜广布人体的特性，各脏腑的生理功能与焦膜有所交互。肠腑可通过焦膜间接得其他脏腑之助，完成传化功能。

现代研究中，肠道之网状间质填充了肠道组织间隙[20]，同时成为肠道神经与血管的纤维覆盖物，使肠边界以外的结构有一定连续性。间质可渗透微小的细胞外颗粒的运动，维持了宿主的生理屏障和免疫功能，在营养物质和代谢物的上皮运输以及对穿透微生物群的防御中发挥重要作用[15]。这与焦膜通脏腑、贯营卫、化气行水、运转枢机功能相似。

3 焦膜失疏、气水运行障碍可导致功能性便秘

三焦焦膜为人身气机、水、火升降出入之道路，故“气”“水”“火”构成焦膜病三大病机要素[21]，久之又可成瘀。由于与分三而居的脏腑毗邻，焦膜病变范围广泛、上下牵涉，其病可因焦膜连裹关系而由不同处脏腑累及而成，故焦膜之病也受各脏腑影响。各脏腑的病变可自焦膜传导而及大肠，使之气水通调失常，大便秘结。

3.1 焦膜气滞则见便秘腹胀

少阳三焦气枢不畅可导致气机郁滞，甚则气逆，故焦膜病可见胸腔、腹腔出现闷、胀、堵、痛、按之硬等表现[22]。在焦膜病中，气机停滞必然引发焦膜水液运行障碍，形成痰湿水饮。反之，痰饮的产生又可加重气机失常。由于其面积广泛，痰饮可停滞于全身多个部位。停滞肠膜则可使肠道失润，气机受阻而致传导功能受阻，使排便次数减少，难以排出。加之焦膜病理影响相邻脏腑，包绕肠腑则气郁可由外及里，导致肠道气虚或气滞，推动无力则便秘，或见呃逆嗳气，矢气频作。另外，若脾虚气滞或肝郁气滞也可影响焦膜，使胃肠膜滞，阻碍内通膜系血运，使大便难下。

3.2 痰聚三焦因而病缠难愈

焦膜为行水之道，若水道不利，可见痰饮停聚、水湿泛溢。由于其面积广泛，病位涉及脏腑外、躯壳内，在半表半里之间，故痰饮可停滞于全身多个部位，甚则弥漫三焦。既有肌肤表证，又见脏腑里证，难以用单纯汗、吐、下之法解除，导致病情缠绵反复，持续不解。“津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑”[23]，导致便秘反复难愈，同时身有痰饮兼见，如咽中有痰难以咯出、身重而肿、四肢沉重等[24]。所谓“不能通气，俱为痰阻”，痰饮又可导致气机不畅而停滞，焦膜气滞又必然使水聚而成痰。焦膜之气、水之病可互为对方病因，从而反复加重，恶性循环，出现气水同病的表现。各脏腑的病变也可自焦膜传导，病及大肠。如脾胃中气郁滞、肺脏燥热邪盛、肝脏疏泄失常、肝肾精血虚损，皆可致水饮停滞焦膜，水道堵塞，则又生兼证而难愈。

3.3 水热互结导致病情复杂

焦膜为火之通路，若相火失布，可致火热内结。气机郁滞也易生湿生热，或有痰饮郁久导致水饮郁火，寒热错杂[25]。此热偏盛之便秘可兼见心下、少腹硬满，或中脘烦闷，心烦口渴，舌干舌燥等症[26]。如合并胃肠积热，胃热津伤，或因肝郁化火伤津，邪移大肠，皆可见膜系失润，腑失通利；若肺之焦膜外通失疏，肺燥肺热之邪随焦膜下移大肠，则传导失职而成便秘。若病情迁延，则本又更虚，恶性循环，甚则内邪停滞，相互胶结，日久成瘀，使三焦膜层转输更难而成久秘。

4 从焦膜理论出发治疗功能性便秘

在治疗功能性便秘的过程中，各医家注意到在使用下法同时也应注意对人体整体的调护，故多有经验从肺、脾、肝、肾论治便秘[27]，然而三焦作为一巨大腑器，不仅直接影响肠腑通畅，更是将各脏腑与之联系的一大媒介，若焦膜不畅，如两地间桥梁堵塞，即使当次治疗达到通腑效果，日后仍易再次发病，难以治愈。且因其广布人体的特点，涉及脏腑广泛，病情复杂，形成寒热错杂，虚实夹杂之势。故即使从其他脏腑论治本病，仍需注意兼顾调畅焦膜。另外，由于三焦同为水、气、火之通道，在临床中还需根据三者偏重调整用药。

4.1 宣畅三焦为治疗核心

治疗因焦膜病导致的功能性便秘应以调畅三焦为主，宣通气水通道。少阳三焦以通为用，与大肠传导之功有所呼应。焦膜为病，至影响人体下部大肠表现为便秘时，往往已不止单纯气机失常，枢机不利引起痰饮停滞的各类症状更为常见。首选小柴胡汤以运转枢机，沟通上下。此方病机本属正邪交争于表里之半[28]，令不同性味之品合于一方，寒热并用，攻补兼施。方中柴胡禀少阳生发之气，调畅气机，转枢利则腠膜畅；黄芩可升可降，阴中微阳，清相火之郁，又同入肺与大肠经，正应沟通三焦之法，釜上揭盖，清肺火而除大肠之郁滞。半夏化痰散结，降逆宽中，除焦膜停滞痰饮。人参、炙甘草扶助正气，以助气机重启运转，元气得生，以助营卫。生姜、大枣和胃生津，通调水道。本方虽轻，然寒热并用，攻补兼施，可和解少阳，宣畅三焦，从而达到治疗效果。

4.2 根据病之症结加减方药

宣畅三焦时，还应注意病理因素的偏重。倘若焦膜病在瘀血而选用理气之法，即使宣畅三焦法可使病情略有缓解，然瘀血不除仍会导致病情反复。故判断并针对阻滞焦膜通畅的病理因素选方用药是焦膜辨治的重点。若三焦气机郁滞更甚，气滞重于饮停，可予柴胡疏肝散增强行气疏肝消导之力。若气郁化火，可加栀子、丹皮、黄连等取丹栀逍遥散之意，清热平肝，养阴生津。若痰停湿重，应着重疏散水饮，单用小柴胡汤效力不够，可合三仁汤祛湿化痰、疏利淡渗。若水饮内郁生热，水热互结于焦膜，可加予小陷胸汤清热利湿，通结下气，清利三焦。另外，若肠外焦膜病理产物日久不祛，易使血不行常道而瘀积，可加桂枝茯苓丸[12]逐水化瘀，铲除焦膜道路障碍。总之，临证中需仔细辨别阻滞焦膜的病理因素，才能消除症结，疏通道路。

5 结语与展望

临床中，功能性便秘患者常病情较长，病机复杂，症状多变，因此治疗中需根据病人的实际情况综合应用。其中焦膜代谢失常为功能性便秘一重要病机，其特点为兼见胸腔、腹腔之堵、胀、闷；既可见肌肤表证，亦有脏腑里证；病及焦膜，必然病程持续，缠绵反复，且常出现水饮郁火，寒热并见。而三焦焦膜位于半表半里之位，为少阳枢机、气水火之通路，从焦膜入手治疗可为病情缠绵胶着、寒热错杂、表里同见的难治功能性便秘带来转机。在治疗此类功能性便秘时，宣透三焦之法为其核心治法，根据阻滞三焦宣畅病理因素不同，着重除痰饮、消气滞、清火热、化瘀血等法。基于焦膜理论治疗功能性便秘的应用仍需更多的循证医学证据支持。