万琰玓 李天力 俞德帅 王显

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征[1]。《中国心血管病报告2018》[2]显示，2002～2016年急性心肌梗死 (acute myocardial infarction, AMI)死亡率总体仍呈上升态势，2016年急性心肌梗死死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，目前仍为危害人类健康的第一大杀手。长期以来，中医以宣痹通阳、益气活血及温经散寒等作为胸痹心痛的常用治法，在改善症状方面有着潜在优势。但对于以急性冠脉综合征为代表的心血管急重症来说，以上中医治法仍存在一定局限性，故亟需找到一种更适用于急性心血管事件的中医治法。基于现状，本课题组提出了急性冠脉综合征的络风内动学说，该理论试图弥补中医药在心血管急重症诊治过程中的局限性[3]。笔者从阳微阴弦理论出发，介绍络风内动的提出背景，从络风内动角度阐述急性冠脉综合征的病机特点，并具体论述其与阳微阴弦的联系与区别，最后结合现代研究介绍络风内动在心血管急重证中的广泛应用前景。

1 中医胸痹之阳微阴弦病机源流及解析

胸痹心痛[4]是邪痹胸阳，胸阳不振，心脉挛急或痹阻所致的，以发作心胸憋闷疼痛为典型表现的病证。其病机总纲可概括为本虚标实，其中本虚有阴阳气血亏虚的不同，标实则以阴寒、痰浊、血瘀为主。《金匮要略》曾对胸痹心痛进行专篇论述，建立了胸痹心痛先辨病后辨证、辨病与辨证相结合的诊疗模式[4]，提出经典的阳微阴弦病机说，沿用至今的虚实总纲便是由此发展而来。

1.1 仲景本义及后世医家观点

就原文来看，阳微阴弦首先是言脉象，其中阴阳指代脉位。由《难经》第二难：“从关至尺是尺内……从关至鱼际是寸内”可知，“阳”指关前寸内，“阴”指关后尺内，“微”与“弦”则分别对应“不及”与“太过”。结合《金匮要略·胸痹心痛短气》中另一条文，“胸痹之病……寸口脉沉而迟，关上小紧数”，可以推测，“阳微”大抵指脉沉、迟、应指无力，“阴弦”则提示脉紧、数、应指有力。仲景言毕脉象，始释病因——“责其极虚也”，即病本为虚，此后又进一步详述病机——上焦阳虚，故阴实之邪得以上乘。简而言之，阳微阴弦本言脉象，借指病机。

由于《金匮》一书发现较晚，故直至明清时期才逐渐出现各家注解，喻嘉言云“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒息有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”徐忠可在《金匮要略论注》中注：“然单虚不能为痛，今阳微而知虚在上焦，其所以胸痹心痛，以阴中之弦，乃阴中寒邪，乘上焦之虚，则为痹为痛。”尤在泾于《金匮要略心典》中释曰：“夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚，以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。”林佩琴于《类证治裁·胸痹》云:“胸痹胸中阳微不运, 久则阴乘阳位, 而为痹结也。”此外，还有吴谦、李彣等医家均提出了类似见解。

现代以来，诸医家对胸痹心痛之病机亦各有发挥，然皆不离阳微阴弦。其中具有代表性的如廖家桢[5]教授等最早提出冠心病气虚血瘀病机理论，主要阐述心血管疾病稳定期最常见的病因病机。陈可冀[6]院士等在此基础上认为气虚为本，血瘀为标，而标急当先活血化瘀为主，故致力于血瘀证和活血化瘀的标准化研究。林钟香[7]教授等则认为冠心病以气阴两虚为本，以湿热、风毒为标。可以看出，现代中医对胸痹心痛病机的认识与古人无根本不同，病机的关键均不外乎正虚和邪实两个方面。

1.2 阳微阴弦理论的局限性

在西医学中，心绞痛症状可由多种病因导致，最为常见的病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据发病特点和治疗原则的不同，冠心病又可分成慢性冠脉综合征以及急性冠脉综合征[8]。相对而言，慢性冠脉综合征的病程长，进展慢，症状轻，预后较好，病情较为稳定；急性冠脉综合征则是短期内的急性发作，症状重，预后差，不同于前者，急性冠脉综合征病情多变，有着“动”的特点。从中医角度看，尽管两者均属胸痹心痛证治范围，但阳微阴弦却无法充分解释后者“动”的特点。《内经》中虽分列真心痛、厥心痛，明确了同为心痛而严重程度有别，但仅从预后角度出发，并未进一步深入探讨胸痹心痛急重症的病机与治法。因此，传统的阳微阴弦病机理论对临床指导具有一定局限性，且现有分型不足以囊括急性冠脉综合征等现代心血管急性事件的发病特点，而络风内动理论的出现较好地完善了此前中医理论的不足。

2 络风内动理论是急性冠脉综合征的病机概括

王显教授受到林钟香教授关于冠心病“以气阴两虚为本，以湿热、风毒为标”理论的影响，在大量临床实践基础上总结出了一定规律[3]，认为急性冠脉综合征的病位相当于中医中的络脉，且急性冠脉综合征多为骤发，其临床表现多种多样、变化多端，与中医风邪密切相关，并在吴以岭院士络病学说和王永炎院士病络理论的基础上创新性地提出了络风内动。络风内动的理论基础为[9]，病络是络脉的病理过程,病机环节,病证产生的根源。络脉有常有变,常则通,变则病,病则必有病络产生,病络生则络病成。病络概念的外延是络脉某种具体的非正常的状态，其内涵是：以证候表达为核心，联系病因病机的多维界面的动态时空因素，从而直接提供干预的依据。因此将络脉、病络到络病这种病理生理过程称为络脉为病,络脉为病出现动风征象称之为络风内动。

2.1 络脉为病

络脉的概念最早可溯源于《内经》。《灵枢·经脉》曰:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”点出络脉是由十二经脉支横别出并延续至浅表位置。《素问·缪刺论篇》曰:“邪客于足少阴之络, 令人卒心痛暴胀，胸胁支满”, 所说便是络脉为病可致胸痹心痛。《内经》初步对络脉理论作出了较为系统的阐述，此后各医家均在其基础上进行了发挥。其中以叶天士的影响最为深远，叶氏提出久病入络学说，认为疾病“初为气结在经, 久则血伤入络”, 揭示了疾病由浅入深, 由气及血的病变规律。就急性冠脉综合征来说，它的主要病理基础为动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，造成了冠状动脉内急性血栓的形成，持续的血管痉挛或血栓脱落致血管栓塞最终导致了心肌缺血与梗死。从中医角度看，急性冠脉综合征病变部位在冠状动脉，属于中医络脉的范畴；且急性冠脉综合征是在长期动脉粥样硬化基础上发展而来，符合叶氏的久病入络说。

2.2 风邪为患

急性冠脉综合征的发病与风邪相关，而风邪可分为外风和内风。《内经》所谓“善行而数变”即言外风，如风邪袭表、风中脏腑经络，“善行”是指风邪致病具有病位游移，行无定处的特性。“数变”，是指风邪致病具有变幻无常和发病迅速的特点。此外，《内经》中的 “风胜则动” “诸暴强直，皆属于风”及“诸风掉眩，皆属于肝”，则是对内风的描述，其与肝密切相关，多因阳升无制而出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等表现，《临证指南医案》[10]指出“内风乃身中阳气之变动。体内阳气之变动有多种原因，主要有肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风等”。

2.2.1 急性冠脉综合征的临床表现符合风邪致病的特点 就急性冠脉综合征而言, 其特点为骤发、持续的剧烈胸痛, 但其疼痛部位因人而异，差异颇大，一般而言以心前区或剑突下的不适或疼痛为主，但亦有痛在腹部而胸部无明显不适，且疼痛可放射至手臂、肩背、咽喉等各种部位，疼痛也表现为绞痛、灼痛、闷痛等多种形式，某些重症患者甚至伴有抽搐、震颤、大汗淋漓等,这些表现与善行数变、风性主动、轻扬开泄等风证特点颇为契合。

2.2.2 急性冠脉综合征的辅助检查亦符合“风”的特点 以中医思维看现代的各种辅助检查结果，仍能在其中找到诸多“风”的影子。比如，急性冠脉综合征的心电图表现多变, 诸如ST段的抬高与压低、Q波的出现与消失、新发左束支阻滞、阵发性左束支阻滞、室性心动过速发作与终止、心室颤动等, 且恶性心律失常的机制儿茶酚胺风暴本身就类似于“风”[11]。此外，在理论提出的早期阶段，本课题组曾采用冠状动脉造影方法横向比较血瘀证、痰阻血瘀证、络风内动证3个证型的病变形态(络风内动组以急性冠脉综合征患者为主，另两组多为稳定型心绞痛和陈旧性心肌梗死)，其结果提示[12]血瘀证、痰阻血瘀证患者的动脉粥样硬化斑块相对稳定，而络风内动证与血瘀证、痰阻血瘀证比, 增加了冠状动脉粥样硬化斑块的易损性，从冠状动脉病变形态学来看, 造影观察到的冠状动脉血流 (thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 的变化、冠状动脉斑块形态的多样性、血管内超声(intravenous ultrasound, IVUS)或者光学相干断层扫描 (optical coherence tomography, OCT) 观察到的易损斑块等, 这种“多变”“易损”极具“风”的特点[11]。不仅如此，络风内动证患者血浆相较于血瘀证组、痰阻血瘀证组有较高的炎症反应, 预示其斑块不稳定，为络风内动提供了物质基础[12]。

3 络风内动与阳微阴弦的联系与区别

3.1 络风内动立足于阳微阴弦

尽管阳微阴弦不能概括急性冠脉综合征“动”的特点，但倘若离开了阳微阴弦，“风”亦无立足之地，二者的关系对立而统一。无论是慢性冠脉综合征还是急性冠脉综合征，都以动脉粥样硬化为背景，而动脉粥样硬化的发展是一个漫长的阶段。起初是生理性的动脉粥样硬化，在各种内外因的长期影响下，动脉粥样硬化逐渐转化为病理性质，并表现为慢性冠脉综合征，而慢性冠脉综合征继续进展又会最终演变为急性冠脉综合征。从西医角度看，动脉粥样硬化是急性冠脉综合征发生的物质基础，急性冠脉综合征是慢性冠脉综合征的演变。中医视角亦然，胸痹心痛的病位在心络，病理机制多与劳倦饮食伤脾, 情志不遂伤肝，年老体衰肝肾阴虚有关。可见，长期的阴阳气血亏虚或痰浊瘀血的阻滞，为络风内动提供了物质基础，络风内动实则是阳微阴弦的演变，其病机本质仍不离本虚标实。

3.2 络风内动是在阳微阴弦基础上对胸痹心痛的病机补充

虽然络风内动立足于阳微阴弦，急、慢性冠脉综合征也皆可总结为本虚标实的病机本质，但笔者认为，阳微阴弦的局限性在于，它代表的是一切胸痹心痛的共性，却不足以体现单一亚型的病机特点，故无法将急性冠脉综合征与慢性冠脉综合征的诊疗明确区分开来，因此亟需更贴合于胸痹心痛急重症临床特点的理论作为阳微阴弦的补充，以期更好地指导临床用药。与慢性冠脉综合征的相对静态，在长期内较为稳定相比，急性冠脉综合征偏动态，是短期内的急性变化且具有风邪致病的特点，这正是络风内动理论的优势所在，且该理论对络脉之独特病位亦有所发挥。王显教授指出[9]络风内动术语本身体现出络脉形质的易变性，“气血在络脉中运行失常或不循常道，皆可逆乱动风或络伤血溢；络脉缠绊结构与功能异常，导致气络与血络交互作用失衡亦可逆乱生风。”此外，络风内动之“风”，除涵盖外感六淫风邪、气血逆乱动风外，亦有 “风为百病之始”和“百病治风为先”的含义，络风内动是病络的表达形式，更体现络脉为病的多变性[9]。

根据大量临床观察，本课题组将络风内动常见证候因素总结为风、火、寒、燥、湿、 虚、瘀、郁、滞、毒、痰、水等，其中络脉虚或络脉瘀是形成络风内动的基本维度[9]。一般而言，虚分阴虚、阳虚、气虚、血虚，瘀指血瘀、瘀血，郁与滞多与气关联，毒有热毒、浊毒之分，诸如此类，应证组合，临床多见2个或3个证素组合。根据病性的虚实，络风内动又可分为3类证型[13]。实者多由阴实之邪滞塞心络，郁久而化热生风、壅腐成毒，此即热毒生风证。其虚者多因年老体弱或先天不足，气血阴阳亏虚，脉络经遂空虚失养, 而发为动风，此即络虚动风证；虚实夹杂者，或因外感风邪直中，或因外风兼夹他邪，心络受损，引动伏风，内外风毒相互搏结，痰瘀阻滞心络，此即外风引动内风证。

事实上将冠脉综合征分为急、慢性只是西医的标准，从中医角度看，某些达不到急性冠脉综合征诊断标准的慢性冠脉综合征只要具备动风征象便可应用络风内动理论以指导临床，总之，络风内动理论植根于既有对胸痹心痛的认识——即阳微阴弦病机理论之上，又受到急性冠脉综合征骤发、多变、迁延不愈等特点启发而提出，针对性地锁定了病位和病邪性质。

4 络风内动理论对临床具有切实指导意义

十几年来，在络风内动理论指导下，本课题组不仅在急性冠脉综合征的中医干预方面取得了进展，同时从临床和科研的多维度开展研究，极大地推动并加强了对该理论本质的理解，扩大了其应用范围，亦在其它心络病证如心悸、心衰等病的诊疗当中取得了切实疗效。

4.1 祛风通络法的应用及风药分类

祛风通络法是基于急性冠脉综合征络风内动学说而延伸出的治法。根据络风内动理论对急性冠脉综合征的病机阐述，在活血化瘀的同时应加入祛风通络药的应用组成了络衡方，该方以徐长卿为君药，佐以地龙、三七、冰片等药，用于活血通络，祛风除湿，在治疗不稳定型心绞痛方面取得显著临床疗效[14-15]。实验研究表明[16],络衡方不仅能调节谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯相关指标，又可通过改善血液流变学来治疗血瘀症状。

不仅如此，根据风证的不同形成原因及风证的各类兼夹因素，本课题组[17]结合久病入络、络风内动等风证的发生发展规律，将治疗心脉病证的风药分为发散祛风药、平肝息风药、搜风通络药、清热息风药、养阴 (血) 息风药、活血祛风药、祛风理气药、祛风化痰药、祛风除湿药、祛风利水药、祛风解毒药、祛风润燥药、健脾息风药、补肾祛风药、祛风温通药和祛风开窍药16类，并组织中华中医药学会多个二级分会进行反复论证，最终形成《心脉病证风药分类专家共识》。在该共识的基础上，王显教授结合自己多年的中西医临床实践，独立完成了《心脉病证风药应用十六讲》的编著工作。

4.2 络风内动理论在经皮冠状动脉介入治疗术后的应用

针对经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)后常见胸痛、焦虑抑郁或者不能耐受抗血小板治疗等问题，本课题组从络风内动病机学说入手，分别撰写并发表了《PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》[18]《PCI手术前后焦虑和(或)抑郁中医诊疗专家共识》[19]。针对PCI术后再狭窄和血栓形成等问题，开辟息风、解毒通络中药单体特殊载药途径，首次使用复合中药单体涂层支架技术，成功研制心衡®冠脉支架系统，获得国家专利4项，同时在国内外率先使用复合中药单体涂层球囊技术,尝试处理支架内再狭窄病变[20-21]。

4.3 从络风内动论治心衰急性发作或心肾综合征

初步研究结果显示[22-24]，根据心衰络风内动病机组成的络风宁2号方(鹿衔草、徐长卿等)，可降低大鼠血浆N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平，改善超声心动图显示的大鼠心功能，并可能通过调节心肌Toll受体信号通路来抑制心衰大鼠的炎症因子与心室重构，同时可提高心衰或心肾综合征患者的运动耐力和生活质量。

4.4 从络风内动论治快速性心律失常

从络风内动理论看，络气阴虚、络瘀风动是快速性心律失常的主要病机[25-26],在此基础上组方的络风宁3号方(龟甲、鸡血藤等)可有效减少24小时动态心电图的室性早搏总数，明显提高全部窦性RR间期标准差、全程相邻窦性RR间期的差值均方根、窦性相邻RR间期差值≥50 ms的心搏数所占百分比[25]。络风宁3号方干预射频消融术后临床观察显示，可显著改善中医证候，提高术后患者生活质量，但对房颤复发没有影响[26]。

可以看出，络风内动的提出对于临床有直接的指导与推动作用，以该理论为基础的祛风通络法在急性冠脉综合征的临床实践中被证明是客观有效的，这也在一定程度上验证了络风内动的合理性。不仅如此，由络风内动病机理论入手而形成的新思路与方法，在广泛的心脉病证中均取得了不同程度的成功，这也进一步预示了络风内动未来的潜在应用前景。

5 结语

络风内动理论以胸痹心痛阳微阴弦病机作为基础，同时结合急性心血管事件特点作出了延伸与补充。该理论对病位及病邪性质进一步深入，认为络脉为病过程中出现的动风征象即为络风内动，并提出将祛风通络作为益气活血基础上的另一治疗原则，纳入到心血管急重症的中医治疗当中。络风内动理论较好地弥补了既往中医在胸痹心痛急重症诊疗方面的局限性，期待中医药在该理论的指导下进一步提高心血管急重症诊治过程中的参与度及临床疗效。