刘怡秀 王耀献 柳红芳 郑慧娟

IgA肾病是临床常见的肾小球疾病，约占中国原发性肾小球肾炎的45%～50%[1]，临床表现为反复发作的血尿、水肿、蛋白尿、肾小球滤过率下降等。相关数据证实，30%～40%的IgA肾病患者将在20～30年内发展为终末期肾病[2]。当前西医治疗仍存在许多问题，如长期服用激素易产生依赖性、副作用较大、并发症较多等。中医药在治疗IgA肾病方面优势逐渐凸显[3]，理论学说百家争鸣。随着IgA肾病中医辨证标准及临床实践指南的多次修订[4]，中医学界对热邪在IgA肾病病因病机中的认识逐步深化。与此同时，近年来从“三焦”论治IgA肾病日益为中医名家所推崇[5]。但目前尚缺乏基于三焦理论从热邪治疗IgA肾病的研究。课题组在前期肾络癥瘕理论的基础上，注重热邪在IgA肾病发生发展中的重要地位，认为三焦是热邪运行的主要通道[6]，提出“热结三焦，肾络癥瘕”为其病机关键。本文基于相关文献及临床治验经验，探讨从三焦理论运用清热消癥法辨治IgA肾病的规律，以期为临床防治提供参考。

1 三焦热邪是IgA肾病发生发展的重要病因

三焦是中医独具特色的概念之一，首载于《黄帝内经》[7]。《内经》所载“上焦出于胃上口，并咽而上，贯隔而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”对三焦进行初步定位。三焦辨证的创立者吴鞠通将三焦部位进一步细分为：上焦心肺、中焦脾胃和下焦肝肾，丰富了三焦理论可用于多脏同调的内涵。三焦为六腑之一，具有“传化物而不藏”的特性，姚止庵对三焦功能描述中提及“三焦者，总括乎一身，宗、营、卫三气所生，水道所出”。三焦为气化、水行、热运的通道，是联络脏腑、沟通上下、调节表里的关键所在。若因外感热邪、药食积久化热、热邪内生等因素导致热扰三焦，三焦功能失调，可引起脏腑机能紊乱，气血津液运行障碍，湿热痰瘀浊等病理产物形成并阻于肾络，发为IgA肾病。故从三焦热邪探讨IgA肾病成因具有重要指导意义。

1.1 三焦热邪是IgA肾病发病的病理机制

免疫介导的肾脏微炎症状态是IgA肾病的重要病理改变[8]。主流观点认为本病的病理机制为异常糖基化的IgA1与特定的自身抗体形成免疫复合物在肾小球系膜区持续沉积[9]，系膜细胞增殖，肾小球基底膜异常增厚，产生的炎症因子和活化的补体体系使得炎症反复发作[10]，加重肾组织损害，导致肾脏纤维化。中医学认为炎症与热邪相关，临床常将西医免疫炎症归于中医热证范畴[11]，清代医家何廉臣在《重订广温热论》中言“凡伏气温热，皆是伏火……中医所谓伏火证，即西医所谓内炎症也。”以热邪为实质的免疫微炎症可产生氧化应激反应及代谢紊乱，引起肾脏血流动力学异常，加速病情进展。相关研究显示IgA肾病患者发病与热邪相关。粘膜感染是其重要证据之一。统计数据表明，临床上50%～60%的IgA肾病患者存在粘膜感染的前驱表现[12]，其中以上焦风热所致的上呼吸道黏膜感染以及中焦湿热导致的的肠道黏膜感染为主因。对此国医大师邹燕勤[13]教授提出清热、养阴为主配合调脾治肾清利等法从咽论治IgA肾病收效满意；冒慧敏[14]教授通过清利在胃腑之湿热浊毒等实邪以达对IgA肾病干预的目的。综上，三焦热邪是IgA肾病病理损害的重要因素，也是病情进展的导火索。

1.2 三焦热邪是IgA肾病主症的重要病因

IgA肾病之名在古籍中并无确切记载，其主要临床特征为血尿，并根据尿中红细胞数目的多少表现为镜下血尿或肉眼血尿，因而归属于中医学中“尿血”“溺血”“溲血”等范畴。《丹溪心法》有云“溺血属热”，IgA肾病以血尿为主症，病理因素以三焦热邪为主导。

中医历来重视三焦热邪在尿血中的发病作用，如关于上焦心肺热邪所致尿血，《医学纲目》曰“小便出血，是心伏热在于小肠”，《诸病源候论》言“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”；《证治准绳》中提出：“肺金者，持之通调水道，下输膀胱也，肺有损伤……热亦直抵肾与膀胱”；关于中焦热邪所致尿血，《证治准绳》提及：“脾土者胜水之贼邪，水精不布则壅成湿热，湿热必陷下伤于水道，肾与膀胱具受其害则阴络伤，伤则血散入胞中矣”；关于下焦热邪所致尿血，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，《医学心悟·尿血》云“肝火盛，亦令尿血”，《见间录》论述道“肾阴亏损，下焦结热，血随溺出”。

当代医家亦多从三焦热邪论治IgA肾病血尿，如许陵冬[15]教授从三焦分析肾性血尿成因时均提及热的因素，上焦以实火为主，中下二焦以湿热为主。郭登洲[16]认为此病病机为“邪阻三焦、湿热内蕴”，治疗上注重“清热祛湿，活血通络”。刘玉宁[17]教授研究发现本病表现出的证候演变规律符合温热病之上中下三焦传变特征，提出上焦证候多表现为风热证或热毒证，中、下焦证候则表现为湿热证。由此可见，诸多医家论述均认为三焦热邪是尿血的重要病因。临床上，邪热淫盛最易循三焦通路下汲肾水，内窜肾络[18]，进而炼液为痰，灼血为瘀，变生浊毒，热附痰瘀浊，互相搏结损伤肾络，摄血无权、精微失藏而下泄则发为IgA肾病主症尿血。

1.3 三焦热邪是IgA肾病发展传变的关键因素

三焦热邪贯穿IgA肾病病程始终，影响疾病的发展传变，其产生可通过多种渠道，如素体气阴两虚或正虚外感热邪、或外邪从阳化热、或久服糖皮质激素等辛甘纯阳大热之药亦或嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿而生热、或情志过极而化火[1]。总览IgA肾病病程发展，在IgA肾病初期，常由于肺系或肠道外感热邪，邪侵上焦为主，风热袭咽，温热邪气郁于肺卫，循经下传，损伤肾络，产生血尿；情志不畅，心气郁滞，实火内生，下移小肠，热乘下焦，血随火溢，产生血尿，表现为上焦心肺郁热，肾络失养；在IgA肾病中期，常由上焦邪热不解传至中焦或复感诸邪加重，加之病者酒食不节或久用激素等辛热药物，助湿产热，炼液为痰，血凝成瘀，困阻中焦，脾运失常，痰湿瘀热交阻，升降难及，摄血无权，血尿增多，影响及肾，封藏失职，表现为中焦脾胃湿热，癥瘕成形；在IgA肾病晚期，常由上中二焦邪热久久不去，内外合邪而延至下焦肝肾，热邪虚实夹杂，热附痰瘀酿成浊热瘀毒，热势下迫，结据肾络，微型癥瘕坚固不移，表现为下焦肝肾浊热，癥瘕坚实。IgA肾病病程中，上中下三焦环环相扣，根据其分期的差异，致病特点又有郁热、湿热、浊热之不同，且热势随病情进展逐步深入，病性由实转虚。

2 “热结三焦，肾络癥瘕”是IgA肾病的核心病机

国医大师吕仁和教授和王耀献教授基于络病学说、癥瘕理论以及现代病理学提出肾络微型癥瘕学说[19]，以肾络微型癥瘕的形成阐释微观辩证下肾小球硬化及间质纤维化发生过程。肾络微型癥瘕作为慢性肾脏病的共通病机[20]亦存在于IgA肾病中，且在动态中逐渐形成，具体可细化为三态[21]：功能态、聚散消长态和失衡态，如《医宗必读》所言“积之成也……初中末三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且补且攻；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐，太亟伤正气，正气伤则不能运化而邪反固矣”。IgA肾病病位涉及三焦，以热邪作为其诱发因素、初始病因并贯穿于疾病始终，进展中伴随着肾络癥瘕的聚散消长失衡并逐渐导致肾体受损、肾用失司，临床可表现为肾脏萎缩、血肌酐升高、肾功能下降等，因而提出IgA肾病的核心病机为“热结三焦，肾络癥瘕”。

2.1 热结上焦，癥瘕未成

热结上焦多发生于IgA肾病早期，患者肾功能多为正常，肌酐常小于132 μmol/ L[22]。上焦为心肺所主，临床常表现为发热，咽喉血络红赤有脓、肿胀疼痛，心情焦虑，烦躁易怒，口苦咽干，小便红赤或有泡沫尿，舌红，苔黄，脉数。检查可有急性上呼吸道感染或扁桃体炎等前驱表现，尿液中红细胞、蛋白增多甚或出现肉眼血尿。如《金匮翼》中言：“心脏有热，热乘于血，血渗小肠而尿血。”《诸病源候论·喉痹候》 曰：“风毒客于喉间，气结蕴久而生热。”热结上焦，心气郁结，肺失宣降，无形之热初结肾络，郁热初生，有形之物尚未产生，癥瘕未成，此时处于肾络癥瘕功能态[23]。

2.2 热结中焦，癥瘕初成

热结中焦多发生于IgA肾病中期，此时患者肾功能可呈轻度减退状态，肌酐常在132～450 μmol/L之间[22]。中焦为脾胃所主，临床表现为身形肥胖，身热起伏，汗出热不解，口臭口腻喜冷饮，纳减腹胀，溲赤色深，灼热或涩痛不利，泡沫增多，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。检查可见尿常规潜血加重，蛋白尿增多，可伴轻度水肿，肾功能受损。如《扁鹊心书·溺血》所云：“凡膏粱人，火热内炽……阴血不静，流入膀胱。”《黄帝内经》谓“壮火食气”“壮火之气衰”。热结中焦，脾胃失和，湿热胶着难去，阻碍气机，血凝成瘀，炼液为痰，有形之痰瘀与热邪搏结，邪正相争，癥瘕初成，此时处于肾络癥瘕聚散消长态[23]。

2.3 热结下焦，癥瘕结聚

热结下焦乃至弥漫三焦多发生于IgA肾病中末期，此时患者肾功能减退，肌酐常在450 μmol/ L以上[22]。下焦为肝肾所主，临床表现为面色苍白或黧黑，神疲无力，五心烦热，畏寒肢冷，呕恶腹胀，急躁易怒，肌肤瘙痒，血尿、蛋白尿加重、减轻或消失，夜尿可增多或少尿、尿闭，中至重度水肿，也可伴有咳喘心悸，吐衄发斑甚或神乱昏迷，舌胖大苔厚浊腻，脉沉弦。检查可见大量血尿、蛋白尿，肾功能明显下降。如《诸病源候论》：“劳伤经络，其血虚，热渗入胞，故尿血也。”《内经》提到: “凝血蕴里不散，精液涩渗，著而不去，积乃成已。”《血证论·瘀血》说: “瘀血在经络脏腑间，则结为瘕。”方隅在《医林绳墨》中指出：“积者，痰之积也。”热结下焦，热附痰瘀，热壅肠腑，癥瘕结聚，肝肾阴亏，正气大虚，此时处于肾络癥瘕失衡态[23]。

吴鞠通云：“上焦病不治，则传心包，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”IgA肾病热结三焦、肾络癥瘕的过程并非一蹴而就，“肾络微型癥瘕”由功能态到聚散消长态终至失衡态是处于动态变化之中的。IgA肾病发生发展过程可概括为：热邪侵袭上焦心肺成阳热证候而始，而后传入中焦脾胃导致升降失职成积，于下焦肠腑而结，最终累及肝肾成虚，无形之热附着有形之痰瘀浊毒导致络气阻遏、络脉瘀滞形成癥瘕，结聚肾络，最终使病情反复、迁延难愈。

3 依托三焦理论运用清热消癥法辨治IgA肾病

3.1 热在上焦——透发郁热，祛风凉血消癥

热在上焦以心肺郁热为主，此时风邪随热初入肾络气分，肾络失养，邪气尚微，正气以馁，癥瘕未成，治疗当以透热为要。如《蠢子集》言：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”故在此阶段强调透发上焦心肺郁热，祛风通络消癥，达邪外出，不使闭门留寇，邪不入络，正气渐复，从而逆转病情。

秉承“治上焦如羽，非轻不举”的总体治疗原则，治疗主方采用葛根芩连汤(《伤寒论》)、桑菊饮(《温病条辨》)、银翘散(《温病条辨》)加味。方中葛根轻清升发，为透邪清热之要药；黄芩、黄连合用以清透上焦郁热、泻火除烦；桑叶、菊花、银花、连翘、牛蒡子味辛质轻，向上向外宣透卫分郁邪，兼有消癥散结的作用；荆芥穗、淡豆豉去性存用以增透表之效；薄荷、桔梗解毒利咽；芦根、竹叶清热养阴；佐以甘草调和诸药。随症加减：咽喉干痛明显者加石斛、麦冬、金银花、金莲花等做代茶饮以疏风清上、解毒利咽；口干者加知母、生石膏、玄参、天花粉、沙参等养阴生津；心烦失眠者加刺五加、炒枣仁宁心安神；易于感冒者佐以玉屏风散益肺固表。临证亦当注重先安未受邪之地，以防风扰肾络，气分热邪波及血分，血络失和，以成癥瘕之弊，故而临床常需配伍风药和凉血药。风药可选用荆芥、防风、青风藤、荷叶、桑叶、金银花、穿山龙、秦艽、蝉蜕[24]等，凉血药可选用牡丹皮、地骨皮、白茅根、生地黄、郁金、丹参等。诸药合用，共奏透热消癥之效。

3.2 热在中焦——清利湿热，理气化瘀消癥

热在中焦以脾胃湿热为主，此时期无形之热附着有形之痰湿瘀深伏肾络血分，邪气渐长，正气渐亏，邪正相争，癥瘕成形，治疗当以清热为要。如《证治准绳》言：“脾土者，胜水之贼邪也，水津不布，则壅成湿热，陷下伤于水道，肾与膀胱俱受其害，害则阴络伤，伤则血散入胞中矣。”故在此阶段强调清利中焦脾胃湿热，理气化瘀消癥，注重在动态中调整癥瘕的聚散消长。

秉承“治中焦如衡，非平不安”的总体治疗原则，治疗主方采用黄连温胆汤(《六因条辨》)、三仁汤(《温病条辨》)加味。方中黄连清热泻火、燥湿解毒，半夏、竹茹清化痰热，三药相伍共调中焦；茯苓、厚朴、陈皮、枳实畅行气机，助湿宣泄；杏仁、白豆蔻、薏苡仁开上、畅中、渗下使湿热分道而消。随症加减：便秘伴矢气不通者加大黄清热泻浊通腑；尿中泡沫且有热象者加黄蜀葵花利湿解毒；肢体浮肿、湿浊较重者加藿香、佩兰芳香醒脾、提壶揭盖。络气郁滞、脉络瘀阻是肾络癥瘕形成的重要环节，治疗当兼顾理气化瘀，气行则邪除，瘀祛则生新，故而临床常需配伍理气药和化瘀药。理气药可选用佛手、香橼、柴胡、木香等，化瘀药可选用当归、赤芍、红花、川芎、丹参、丹皮、益母草、桃仁等。诸药合用，共奏清热消癥之效。

3.3 热在下焦——降泄浊热，散结固本消癥

热在下焦以肝肾浊热为主，此时期浊毒内聚，阴气大伤，正气大虚，癥瘕完全失衡且大量形成，坚实不移，治疗当以泄热(浊)为要。当前邪盛正衰，大势已去，预后较差，故在此阶段强调降泄下焦浊热，散结固本消癥，重在缓解症状，唯以留人为先。

秉承“治下焦如权，非重不沉”的总体治疗原则，治疗主方采用和解聚散方[25]、蚕矢汤(《霍乱论》)、四妙散(《圣济总录》)加味。方中黄芪甘温益气，培元扶正，气旺血行，瘀去络通；当归补血活血通络而不伤正；海藻、牡蛎、鳖甲性质咸寒、消癥软坚，共除肾络之癥积；熟大黄通腑泄浊，推陈致新；熟地滋补肝肾之阴以降阴火；蚕沙辟秽泄浊；木瓜化湿活络；大豆黄卷、薏苡仁、黄连、黄芩、黄柏、栀子、苍术清化湿热；半夏、吴茱萸降逆止呕。随症加减：反酸烧心者加用煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃；肌肤痒甚者加用地肤子、荆芥祛风止痒；呕恶者加用大黄甘草汤合芦根、茅根、竹茹祛除阳明腑实而止呕恶。病至晚期，癥瘕坚实，正气大亏，既要采用散结消癥法缓缓图之，也要扶正固本延缓病情进展，故而临床常需配伍散结药和扶正固本药。散结药可选用海藻、鳖甲、昆布、牡蛎等，亦可加入土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药物入血分以增化坚消癥之力；选择扶正固本药时，以肝肾阴亏为主可加用五子衍宗丸、二至丸等填精益肾，以命门火衰为主可加用金匮肾气丸、右归丸等补火助阳。诸药合用，共奏散结固本消癥之功。

4 小结

IgA肾病为临床常见病及难治病，起病隐匿，病情进展迅速，预后不佳。本文结合热结三焦理论、肾络微型癥瘕学说提出了IgA肾病“热结三焦、肾络癥瘕”的核心病机，并对其进行系统阐释。治疗上遵从《内经》 “热者寒之”“结者散之”之说，提出了“清热消癥”的具体治法，上焦郁热宜透、中焦湿热宜清、下焦浊热宜泄，并针对癥瘕形成的特点精准施治，佐以凉血祛风、理气化瘀、固本散结药以消渐形之癥瘕，用药考究，合理配伍，以期为同道提供一定的治疗思路。基于三焦理论应用清热消癥法辨治IgA肾病可有效防治病情进展、延缓肾功能衰竭，但目前关于此类研究的临床大样本数据尚少，日后仍需广大学者进一步探索研究。