郑雅琴 陈继东 曾明星 向楠 左新河 沈紫葳

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部损害[1]，其主要表现为眼球突出，眼睑、球结膜充血水肿等症状[2]。中医认为本病病因与禀赋体质、情志、饮食相关。《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”本病病机病理特点为本虚标实，虚实夹杂，肝火、痰凝、气滞、血瘀为本病主要的病理因素[3-5]，历代医家多从肝脾肺肾论治。黄元御做为清朝一代名医，提出“一气周流理论”，中土作为升降的枢纽，其气化为基础，中土之气斡旋，左路木火升发，右路金水敛降[6]789-794。人体之中气对应脾胃之气，机体的肝、心、肺、肾对应中气化生的木、火、金、水，机体通过中气升降斡旋，带动四象之气转运，中气升降浮沉，流通全身，形成如环无端、合而为一的“一气周流”循环状态。黄元御在《四圣心源》中提出“中气虚衰，升降失调，百病丛生”的病理模式，强调了中气在疾病中的关键地位，也为探索TAO的病机提供崭新思路。

1 从一气周流理论角度解析甲状腺相关眼病的病机

1.1 中土失旋，湿阻脾胃

黄元御言:“脾为生血之本……胃为化气之原”[6]430。《兰室秘藏》云:“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾而上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”说明濡养目窍以脾为基础。脾属土，土居中位，为“后天之本”“气血生化之源”，中土健旺，气血生化充沛，中气充足，精微物质运化如常，则目得滋养，双目有神。己土主升，戊土主降，若中土受损，气化不利，升降无序，中气不运，周流不畅，百病乃生。若因饮食不节，中土亏虚，气血化源不足，影响气化，水谷精微无以运化，湿浊、痰瘀互结。《四圣心源》云:“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚[7]55。中土为升降之枢纽，脾气不升，则左路肝木上升受阻，见肝木郁滞，郁而化火，肝火上炎；胃气不降，则右路肺金沉降受阻，见肺失宣降，肾阳亏虚，水寒血瘀。故中土失旋，湿阻脾胃乃病机之精髓本质。王旭教授[8]认为若脾失健运,无力运化水湿,痰浊内停；或脾失统血,气血运行不畅,瘀血内生,痰浊瘀血可凝结于眼后,且脾虚所致的痰湿、痰瘀贯穿于本病整个过程，故脾在本病的发生发展中发挥非常重要的作用。

1.2 肝木升阻，木气郁滞

《四圣心源》曰:“手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火……手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降，手少阳病则不升，足少阳病则不降[7]23。”常人则为清阳升、浊阴降的平衡状态。肝木在左，主疏泄，化清阳上升渐为心火。黄元御指出:“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁[6]797。”若情志不畅，易烦躁愤懑，肝失疏泄，损伤肝木。同时，黄元御曾明确指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路[7]65，”亦或因中土左旋不利，损及肝木，影响肝木上升之势，肝气不升，郁结不行，一气则周流不畅。气滞日久，化火伤津，愈伤脾土，周流愈损，或肝木上升不利，相火无以下行温煦肾水，则致肾阳亏虚。王东教授[9]认为本病归属于瘿病眼疾的范畴，多数患者的病情易反复，长期的焦虑及抑郁可致性格改变和认知情绪变化，使各项指标难以控制，肝作为连接瘿病与眼疾的枢纽，若肝木强盛，致克土太过，造成土的不足，运化失司，终致清浊难分，水液内停，肝郁脾弱肾虚，气机周流不畅，加重本病。

1.3 肺金不利，精失浊留

黄元御认为人体之气机，有升方有降，有降才有升，升降正常得序，依靠一气周流。《黄帝内经》云：“脾气散精，上归于肺。”张景岳说:“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”吴谦的《医宗金鉴》提到:“肺主气，劳伤元气，膜里不密，外寒搏之，致生气瘿，宜清肺气，调经脉，理劳伤，和荣卫。”肺主一身之气，朝百脉，肺气调和，则气血流畅，五脏六腑之精气方可源源不断输注于目。若已土不升，脾精失运，精气不濡，肺气不足，肺机不利，宣降失常，周流不畅，水饮、痰浊、瘀血聚集为病。陈如泉[10]认为TAO之眼睑肿的基本病机当责之肺脾气虚，水液失治，因脾精失运，肺气不足，肺失宣降，肺气郁闭，气血津液不能敷布全身，血脉不利，浊物上犯；且目为清窍, 位居高位, 若肺气不降，水行逆乱，上渍于目，可见胞睑水肿、眼睑肿胀，故肺脾两脏在水液代谢方面气的生成和协调配合、相互为用。

1.4 肾阳亏虚，水寒血瘀

黄元御于《四圣心源》中提出：“大凡阳虚土败，金水湮菀，无不有宿痰留饮之邪[7]86。”肾为“先天之本”，主津液，肾阴肾阳为一身阴阳的根本，若肝木随肾火左升，心火随肺金敛降，则肾水温寒适宜，水火既济，上清下温，一气流通，阴阳相和。黄元御提出:“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运，是以太阴不升。”肾水居右，乃浊气降而成，若湿困脾土，胃气不降，肝木升发不利，右降之势不利，相火无以随肺金降行下济肾水，肾阳亏虚。陈如泉、廖正品认为本病后期可因脾虚日久，津液输布异常进一步加重，损及肾阳，导致脾肾阳虚，无力推动气血津液运行，痰瘀互结于目睛[11-12]。

2 基于一气周流理论的甲状腺相关眼病治法治则

2.1 培中土以升降有序

《四圣心源·劳伤解》云“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气[7]52。”黄元御强调在治疗上多扶助中土，恢复一气流通，主张诸病用药“首在中气”。张三锡指出:“脾胃之气一虚，不能上升，而下流于肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明。”中土失旋，湿阻脾胃，痰湿瘀血聚积于目，可见眼睑浮肿，双眼突出、伴异物感，白睛肿胀，精微物质无以濡养全身，甚者可出现肌肉萎软无力等，可见于TAO稳定期伴结膜水肿或者重症肌无力患者。故治疗上多培中土以升降得序，使得肺胃右行以潜藏相火、肝脾左升以行气血。方可选四君子汤合二陈汤加减，健脾以健运中气，增强化气行水之功，使痰湿之邪有出路。胡州阳[13]以健脾祛湿为根本大法，应用自拟四苓汤治疗TAO患者，其疗效良好。邵嘉锴等[14]基于中医传承辅助系统分析中医药治疗甲状腺相关眼病组方规律，发现茯苓用药频次居于首位,以上结果均表明在临床实践中治疗TAO以健脾利湿益气、护顾中气为基本原则。

2.2 疏肝木以一气畅通

肝主疏泄，肝木曲直，若肝木升阻，木气郁滞，气郁久则化火、生痰，上犯清窍或气无力推动血液运行，聚而成瘀，痰瘀互结于清窍及颈前，则见目胀、目赤、双目突出，伴甲状腺肿大、结节等，可见于TAO活动期患者。故治疗上多疏肝木以一气流通，气顺则火消，肝木左升推动轴轮转动，精微输布顺畅，可濡养全身各脏腑经络，使脏腑气化功能正常。方可选丹栀逍遥散加减，以疏肝解郁，一气流动通畅，可清泄肝火，补土健脾，得以明目。黄元御提出: “厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬[6]831。”《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾”，认为土湿水寒则木气郁滞，且肝郁日久累脾，可使脾病更重，方中茯苓、白术、甘草可补土乘木，预防疾病传变，营血生化有源，舒畅肝木之气机。范艳飞[15]、陈英[16]强调脾失健运、肝脾不调为本病的核心病机，运用丹栀逍遥散联合糖皮质激素治疗TAO活动期患者及自拟的补中平目汤治疗Graves眼病患者，临床干预疗效良好，切中病机，补脾可升清降浊，疏肝可理气泻火，一气流动畅达。

2.3 宣肺气以舒达通路

肺主宣发肃降、朝百脉、通调水道，可因中气不足或痰湿阻滞，一气失调，升降失序，清浊反作，精微无以上濡清窍，见眼干、眼涩等，或肺失宣降，肺机郁闭，血脉不利，水行逆乱，浊物上犯于目，见突眼、眼睑肿胀等，可见于TAO之眼睑肿胀明显患者。故治疗上多宣肺气以舒达通路，肺气调和，气血流通，血脉通畅，脏腑之精气皆能滋养于目。陈如泉[17]治疗TAO常在辨证基础上遣方用药，其特色的十大治法中包含宣肺健脾、祛风利水这一治法，多用黄芪、茯苓、白术，配伍防风、刺蒺藜等品，肺脾同补，宣上畅下，使中气充沛，右路得以敛降，津液得以输布，目窍得以濡养，水湿得以祛除[10]。

2.4 温肾阳以周流通畅

肾藏精、主水，对气血运行、津液代谢的各个环节有主持、调节作用。《四圣心源》云:“相火本自下行……戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛……戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎……相火逆行，则克庚金，甲木上侵，则贼戊土[7]23。”戊土不降，则相火不下反逆升，水脏失煦，则寒为病。若脾损右降不及，肺金无以降化为肾水，则见肾水亏虚;胃气不降，相火无以下滋肾水，见肾阳亏虚、肾水虚寒，无以温煦，渐成瘀血。出现视物不清、重影，双眼突出严重，不等大，面浮肢肿等症，可见于TAO后期或碘131治疗术后甲减突眼患者。治疗上多温肾阳、补脾阳，以周流通畅，津液得以输布，痰瘀得以祛除。廖正品认为“甲亢突眼”可变为“甲减突眼”，其突眼肿胀凝定，红赤不显，全身可见脾肾阳虚，痰湿留滞的症状，方用济生肾气丸加减[12]；陈如泉认为方可选右归丸加减[11]。以上选方均可补益脾肾，温阳活血利水，以温热之药温水寒使土健木升，一气得复，阴阳平衡，痰瘀自消。

3 结语

综上所述，“一气周流”理论强调中气的作用，对甲状腺相关眼病治疗而言，无论是肝木升阻，肺气不利或肾阳亏虚，皆可因中气不足、脾土受困所致，所以强调培养中土、补充中气，使得中土斡旋、左升右降达到一气流通。运用整体思维、辨证求本，基于一气周流理论对甲状腺相关眼病进行病因病机及治疗的探讨，为甲状腺相关眼病的辨证论治提供新思路，优化治疗方案，从一气周流的角度让机体进入良性循环，以改善患者的生活质量。