郑伊 任青玲 司雨 郭斐 陈雯玥

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种以生殖功能障碍、内分泌系统失调以及糖脂代谢紊乱为主要症状的异质性疾病[1]。临床研究发现本病30%～75%的患者存在体质量过大的问题[2]，而中医认为PCOS以痰湿型体质为主，基本病机为脾肾阳虚，痰湿内蕴，痰湿质PCOS患者中以肥胖者居多[3]。近年来，任青玲教授课题组通过大量课题研究及临床观察，发现痰湿型PCOS患者大多存在脾肾阳虚的表现，临证运用附子汤类方来治疗收效确切。现从中医经典《伤寒论》入手为痰湿型PCOS患者提出新的辨证思路，以解决临床上PCOS患者面临的重建月经周期，提高生育力、减轻体质量、改善痤疮、缩短病程等关键问题。

1 以阴阳为纲

1.1 附子汤溯源

附子汤最早见于张仲景《伤寒论》，为其中《辨少阴病脉证并治篇》的经典方剂之一。《伤寒论》原文第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条亦言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”少阴病篇以附子温阳为先导之方证处处可寻，主要用于治疗素体阳气不足，四肢经脉气血运行不畅所致疾病。《本草正》有云：“附子……功能除妇人经寒不调”，其在妇科疾病方面于《金匮要略》妇人妊娠病篇亦有记载，主要用于治疗阳虚寒盛腹痛证，用附子汤以“温其藏”。 虽目前附子汤应用于PCOS的临床文献尚不多见，然运用温阳法在妇科常见疾病的治疗中已获得较为理想的疗效[4]。李时珍在《本草纲目》中提到：“女子，阴类也，以血为主。”阴盛往往与阳虚相伴而行，可见附子汤及其类方以其温阳之力对于脾肾阳虚型不孕、闭经、产后病等疗效是可以肯定的[5]。

1.2 察色按脉，先别阴阳

张景岳有言：“伤寒纲领，惟阴阳为最。”阴阳对于疾病诊断的重要性，不言而喻。PCOS患者常以肥胖、闭经、不孕为主要症状来临床就诊，其发病的本质在于排卵障碍，而排卵障碍的本质在于阴阳失衡。《黄帝内经》用“阳化气，阴成形”对阴阳气机、功能关系进行了高度概括。PCOS的主要临床表现之一的卵巢多囊样改变即可理解为有形之阴邪，窠囊之病阳化气不足是因，阴成形太过是果[6]。张景岳对于这句话有这样的理解：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阳气化生不足，则温煦乏源、推动乏力，不能暖冲任、胞宫，运卵无力，凝聚成形过度而表现为肥胖、痰浊、瘀血等，血失温运、经脉瘀阻而致闭经。附子汤类方是《伤寒论》中温阳法的代表方剂，附子其味辛、甘，性热，有毒，功能回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。《本草备要》言：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至”，能够“引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。由此可见，附子汤及其类方对于治疗痰湿型PCOS患者有着广阔的研究应用前景。

2 从痰饮立论

2.1 痰湿型PCOS发病之机

《金匮要略》首次提出“痰饮”这个概念。痰饮是津液于体内不能正常运化之病理产物[7]。痰湿型PCOS的病理因素尤以“痰饮”为首，痰湿脂膜阻滞于冲任、胞宫致月经稀发、闭经乃至不孕[8]。而痰饮的形成主要归咎于津液代谢相关脏腑的功能异常及三焦通利失调，女子水液运化停滞聚集，痰湿自生，阻碍气机，冲任带三脉均失调而致体胖、多毛、月经紊乱、不孕，或伴胰岛素抵抗。流行病学研究表明，PCOS患者50%以上表现为肥胖，所谓“体丰之质，多湿多痰”，其属于典型的体丰之质，湿为阴邪，阴盛则阳病，阴病治阳[9]。故常见PCOS患者因月经停闭数月或婚后久不受孕来诊，多兼见嗜睡少动，形体肥胖、目窠微浮、小便清长、舌胖苔白腻、脉沉滑等脾肾阳虚、痰湿阻滞之象。

2.2 病痰饮者，阳虚故也

中医认为本病以脾肾阳虚为本，痰湿内蕴为标。PCOS患者病程日久，阴虚及阳，阳虚则痰瘀壅阻，表现为阳虚水湿内泛体质，虽有形体肥胖，然其本为天癸不足，故在痰湿型PCOS的辨治过程中，将经后期滋阴结合患者阳虚体质，注重阳中求阴，气中求阴，使得滋阴不损阳，补阳不伤阴。正如《景岳全书》所云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”肾阳为一身阳气之本，肾阳虚衰，温煦失司，则寒从中生，气血凝滞，冲任胞脉血海失养，生化乏源，而致月经后期，宫寒日久甚则不能摄精受孕。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”故可见脾胃为生痰饮之源，脾胃功能运化失常，导致津液不行，日久停聚生湿生痰。且脾阳根源于肾阳，命门火衰，火不暖土，导致水湿运化失调，痰饮泛溢全身，化生水湿、膏脂、痰浊而为病[10]。

3 以温药和之立法

3.1 释义“温药”

《神农本草经》首先提出“药有寒热温凉四性”，少火生气，温之谓也。风邪得辛温则解，水湿痰饮得温则化，寒邪得温则散，气血得温则行，虚证之中气虚阳虚也多用温药，阴血的不足，也可阳中求阴。所谓“温药”可从扶正与祛邪两方面加以理解，扶正以治本，祛邪以治标。温药可振奋肺、脾、肾三脏之阳气，使阳气得复，脏腑平调，三焦通利，津液得布，痰饮易消，而病证易除[11]。因此，治疗痰饮病当用温药，一是通过温药温化痰饮以治标，二是通过扶助脏腑阳气调节体内水液代谢以治本，从根本上杜绝痰饮生成。

3.2 温药之于痰湿型PCOS

痰湿型PCOS与《金匮要略》中广义痰饮病属两端，然其病机一致，故可予附子汤类方“以温药和之”。中医认为若肾中先天之阳不足，则卵泡发育迟缓，甚至停滞而闭锁于卵巢内。温药能够鼓舞卵泡发育，助卵以时排出，当以温药和之以资脾肾阳气，助痰湿得以温化。“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，可以将痰饮理解为此处之寒。饮为阴邪，以温药和之，扶阳以消阴翳。若命门火衰，火不暖土，脾胃运化失常可致津液不行，停聚即为痰饮，温药可暖命门之火、温养脾土，从而防治痰饮生成[12]。另有现代研究表明，温药还可以增加卵巢组织血供，促进血管生成，血得温则行，从而促进卵巢痰湿得化，改善卵巢形态[13]。女子经血化生、孕育胎儿皆赖先后天之作用，通过温补脾肾阳气可以资助气血的化生，助摄精排卵，维持女性生殖功能。《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生。”附子汤类方治疗痰湿型PCOS患者通过温补脾肾阳气，温散痰饮之邪气，调补脏腑、燮理阴阳、气血同调，扶阳则阴翳自散。

4 附子汤类方对PCOS的治疗指导

临床常用的附子汤类方有四逆汤、真武汤、白术附子汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤、麻黄细辛附子汤、乌头汤等，后世亦有医家将肾气丸、右归丸等视作附子汤类方[14]。此类方剂组方重视阴阳互根互用，调整阴阳以求平和，亦与“温药和之”的理论相合。瘦人之病，当调其阴；肥人之病，当调其阳。 临床上诸多医家运用扶阳之法治疗妇科相关疾病，但在痰湿型PCOS的临证中绝非一味扶阳，而是从整体观念出发，从痰饮立论，以“温药和之”立法，结合补肾调周法，把握根本病变的同时兼顾诸脏腑病变。

4.1 饮为痰之渐，痰为饮之化

PCOS初期以饮为主，当以行气，病程缠绵，迁延日久，饮渐化痰，当以温药和之。在《伤寒论》中，真武汤治疗阳虚不能化津的水液失调相关病症，临床应用于治疗崩漏、不孕症、痛经、产后痹症、带下病等妇科疾病[15]。附子汤与真武汤其组成仅一味之差，真武汤重在温补肾阳而散水气，君药炮附子峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”，配伍生姜强化了全方解表、温阳散饮之力；与白术、茯苓相合温中健脾，温散溢于肌表之水湿，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸症。附子汤重用附、术，以炮附子为君药，其辛甘大热，阳气不散，则阴霾不消；人参大补元气，茯苓、白术建运中州，芍药和营止痛。全方诸药合用，共奏温经助阳、祛寒除湿之功，则脾肾阳气充沛，寒、湿得消，自无经闭、无子之苦。

4.2 结合补肾调周法，分期论治

《素问·阴阳应象大论篇》首先提出“重阴必阳，重阳必阴”，在这一理论指导下，国医大师夏桂成将月经周期的不同阶段分为阴长阳消的经后期、重阴转阳的经间期、阳长阴消的经前期及重阳转阴的月经期四个阶段[16]。夏桂成教授认为PCOS的根本病理变化在于经后期阴长不能达到重阴水平，卵泡生长乏源，致使卵巢呈多囊样改变，故提出需要注重经后期滋阴，促使卵泡增长，经前期阳不足无力推动卵泡排出，因此经前期重在温补肾阳，促使月经期重阳转阴，并推动对体内痰湿、瘀血等病理产物的清除[17]。

临证选用附子汤类方应用于月经周期各阶段，其旨则一，其法各异，秉承整体观念，分阶段论治。(1)经后期可予肾气丸加减，阴阳同补，肝脾同调。PCOS患者大多以月经停闭为主要临床表现，长期处于经后期，此期阴长阳消，逐渐阴长至“重”，阴盛阳动之时则转入排卵期，因此在补阴的同时需与补阳相结合，于阳中求阴，推动气机运动；(2)经间期可予苍附导痰汤合白术附子汤加减，此期为重阴必阳、由阴转阳之际，重阴必阳的演变失常即导致排卵障碍，在肾中阳气鼓动下出现氤氲状变化，此谓“的候”，补助阳气、化痰消脂利于卵子排出、摄精成孕；(3)经前期可予右归饮加减，此期阳长阴消，气血盈满，扶阳以助阳长，温煦胞宫以利于排经助孕。《素问·生气通天论篇》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固”，又言“夫阳气者，若天与日”，附子汤类方的运用结合补肾调周理论，在各个时期调补阴阳，从而达到“阴平阳秘”的理想状态[18]。

4.3 附子汤类方应用于PCOS的现代研究

4.3.1 调节内分泌水平及代谢紊乱 研究表明，右归丸、金匮肾气丸对于PCOS患者胰岛素血症、高雄激素血症、生殖内分泌水平及临床症状有较好的改善作用[19-20]。钟旭等[21]用金匮肾气丸联合达英-35治疗PCOS患者112例，总有效率达94.44%，且能有效降低患者促黄体生成素、睾酮、泌乳素水平，改善月经周期及多毛、痤疮等症状。马要敏[22]运用白术附子汤治疗80例肾虚血瘀型PCOS患者，其疗效远高于仅使用克罗米芬的对照组，且不良反应发生率低。徐海霞等[23]发现右归丸联合二陈汤可能通过调节血清哺乳动物类血管生长因子基因-2、哺乳动物类血管生长因子基因-4和可溶性Fms样酪氨酸激酶-1水平，有效改善肾虚痰湿型PCOS患者症状，调节性激素水平，改善子宫血液循环。

4.3.2 改善卵巢血供 王辉等[24]运用附子益肾汤辅助治疗PCOS合并不孕症的患者，发现附子益肾汤可能通过促进肾上腺皮质细胞分泌，有效改善卵巢间质动脉血流异常灌注，调节下丘脑—垂体—卵巢轴，从而提高妊娠率。魏小晶等[25]发现右归丸可能通过下调大鼠卵巢组织中趋化因子CXCL8、趋化因子受体CXCR1及CXCR2水平，上调血管生成素-1和血管生成素-2水平改善初老大鼠卵巢功能，增加各级生长卵泡数、黄体数及血管数。

4.3.3 提高妊娠率 刘芸蔚[26]运用四逆汤加味联合达英-35治疗PCOS寒湿凝滞证患者，有效帮助患者恢复月经及排卵，提高临床妊娠率。另研究表明，用右归丸加减治疗PCOS不孕症，其有效率显著高于单纯使用西药的对照组，能够有效提高患者受孕率[27-29]。

5 小结

“病痰饮者，当以温药和之” 是张仲景在《金匮要略》第十二篇《痰饮咳嗽病脉证并治》中提出的治疗痰饮总原则。温化水饮，振奋阳气，当为治本之法则。痰湿型PCOS与《金匮要略》中广义痰饮病属两端，然病机一致，虑其脾肾阳虚、痰湿内蕴，窠囊日久成形，疗效不可速见，去湿必如抽丝剥茧，亦可以“温药”和之，治当温助脾肾阳气、消散痰湿之邪。“湿为阴邪，寒湿同体，非温不通，非辛不散，非淡不渗。”附子汤类方临证可有效改善女性内分泌代谢及生殖功能，在痰湿型PCOS治疗中独具优势，值得临床运用与推广。