邓寿群，王静雅，刘民

1.赣南医学院农村（社区）医学教育研究中心；2.赣南师范大学

在疫情防控常态化背景下，如何进一步健全与完善基层医疗卫生服务体系是当前迫切需求，然而在基层医疗卫生服务体系运行过程中的各类“碎片化”现象突出，严重影响并阻碍了基层医疗卫生事业发展进程。基于我国基层医疗卫生服务体系建设与完善过程中表现的各类碎片化现象，探讨以协同视角提出解决基层医疗服务碎片化问题对策，对于深化基层医疗服务体系的改革，服务地方提供思路。

一、基层医疗服务体系“碎片化”内涵

“碎片化”（Fragmentation）一词，本意指的是完整的东西破成诸多零块。医疗服务体系“碎片化”是指医疗机构在医疗卫生与健康服务运行过程中，由于系统自身建设的不协调或资源配置的不合理等因素，出现效率低下、群众就医体验差、满意度不高、成本消耗过大等问题，从而导致医疗资源出现分割，连续性医疗卫生服务出现中断的一种状态。

基层医疗服务体系“碎片化”主要是指以农村基层和城镇社区医疗机构在提供医疗卫生服务过程中由于协作机制不健全、缺乏医疗服务的联通共享、人才匮乏、合作不够、协同不强等问题，服务体系难以有效满足广大群众的卫生与健康需求而出现的各类问题的总称。

二、基层医疗服务体系“碎片化”特征与分析

近年来，我国医疗卫生事业水平得到长足发展，基层医疗卫生服务体系逐步健全与完善，呈现出农村居民看病受益、定点医疗机构业务收入增加、卫生事业发展的“多赢”局面[1]。但与此同时，基层医疗卫生服务体系“碎片化”现象依然十分突出，影响了整个医疗服务体系的健全与完善。依据基层医疗卫生服务体系发展现状，其“碎片化”特征主要体现以下几个方面：

（一）医疗资源分配碎片化

一是卫生人力资源配置不平衡。当前，基层医疗卫生机构普遍存在人员不足、素质不高等问题。虽然国家自2010年以来持续加大本科农村订单定向的招生规模，但由于本科层次培养周期长、专科层次招生数量少，相对于日益增长的人民群众健康与卫生需求来说，只能是杯水车薪。以江西省赣州市为例，全市19个县（市、区）共计314个乡镇中心卫生院，截至2019年8月，首届完成了住院医师规范化培训的本科层次毕业生仅有60人，即使到2020年，培养总数也只有182人，每个乡镇卫生院平均不到0.5人。单位负责人普遍反映：由于基础弱、底子薄，卫生院根本留不住本科学历毕业生，偶尔有那么一两个，也是一考上证就走了[2][3]。

二是医疗设施分配不均。虽然近年来基层各种条件得到了很大改善，但条件依然落后，存在设施不齐、陈旧老化等问题，很多业务难以开展。由于基层经济发展、教育水平落后，考虑到自己的发展尤其是将来子女的生活及教育等问题，也影响了很多毕业生扎根基层的信心。

三是医保体系运行不均。目前，我国建立了世界上最大规模的基本医疗保障网络，基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，从总体上基本实现全民覆盖。但随着城乡一体化建设进程的发展，各类人群因工作岗位、身份变动的频繁，依然存在接续难、转移难等问题，城乡居民医保支付，其运行规则与基金管理也相对独立，彼此之间缺乏有效的衔接，从而形成了一种“碎片化”独立运行状态。

（二）医疗服务的碎片化

一是医疗服务投入碎片化。近几年来，国家和地方对医疗卫生服务投入总量在逐年增加，但基层医疗卫生服务的投入规模与增速远远落后于城市医疗卫生机构的投入。以江西赣州市为例，从2009年开始，在全市医疗设备总投入逐年递增的情况下，乡镇卫生院医疗设备数量在全市总量的比例却呈现逐年下降趋势，从2009年的19.8%下滑到2013年的16.5%。二是服务部门碎片化。在各级医疗机构中，公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应等均为各级医疗机构的服务属性，但因这些服务属性分别由不同政府职能部门主管，部门间的分割难以形成医疗资源的共享和医疗行为的协同机制和效应。三是服务网络碎片化。当前，由于各机构间拥有医疗资源的不均衡性，尤其农村三级服务网络及村卫生室建设的滞后，岗位吸引力不够，导致乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生单位公共卫生基本功能难以发挥，大多村卫生室名存实亡[4]。四是服务模式碎片化。尽管近年来三级医疗卫生服务能力得到很大提升，但城市社区服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及相关诊所间存在经济利益的差异性，各级接诊、转诊服务不协同，大多从自身利益考虑，很少考虑病人离开医疗机构后的后续治疗。

（三）医疗服务信息共享机制碎片化

一是信息采集机制碎片化。当前各级医疗机构的信息采集系统、标准和格式等分属于不同平台，各医疗机构对信息平台的资金投入、技术水平等均存在较大的差异，尤其是基层医疗卫生机构，由于自身软硬件发展的先天不足，其信息的同质化水平难以保证。二是信息共享机制碎片化[5]。在信息化时代，建立各级各类医疗机构信息共享机制，能提供高效、连续的就医体验，有效提升医疗机构卫生服务能力。但在信息的共享过程中，医疗机构一方面考虑到相关信息可能会造成个人隐私泄露，对患者造成巨大影响，故更倾向于对医疗服务信息进行保密而不愿意主动分享。另一方面，有些医疗机构把本部门的医疗服务信息视为部门的核心资源，不愿意合作与共享。

（四）医学人才培养体系的碎片化

首先，人才培养方案碎片化。当前，医学人才培养体系的院校教育、院校后教育以及继续教育三个阶段存在彼此割裂，相互衔接性不强等问题，人才培养方案的制定缺少利益相关方的相互参与和沟通，对医学生服务基层的荣誉感和责任感教育的改革力度也不够。

其次，课程设置碎片化。高等医学院校重视理论课教学，忽视实践课教学的现象依然存在，学科、课程之间均彼此独立，以器官系统为中心课程体系改革力度依然不大，可供选择的选修课比较少。简单增设预防医学、公共卫生等部分课程，没有形成系统的人才培养教学体系，总学分偏多，学生自主学习和自我规划空间小[6]。同时，对中医药基本理念与基础知识强调不够。推进健康乡村战略，需要我们坚持中西医并重,传承发展中医药事业。对中医药基本理念与基础知识的掌握对基层医务工作者提出了更高的要求和期望。基层人民群众对中医药的概念比较深刻，而且大部分乡镇卫生院均设立了中医科，但很多单位出现了有岗无人的现象。很多单位负责人谈到，一方面确实招不到学中医的毕业生，另一方面当前临床医学毕业生大多以西医为主，对中医的理念及基础知识掌握不够，这也是导致他们基层适应性差，抱怨英雄无用武之地的主要原因之一。

最后，教学方法的碎片化。以“学科为中心”的教育教学方法占据主导地位，以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的开放式、互动式教学方法推广步履缓慢，教师讲得多，学生学得少[7]。教师不能主动适应现代教育的要求，与现代信息技术融合不足，使用多媒体计算机及其教学软件的能力有限，导致学生学习积极性、主动性不强，主动发现问题与解决问题的能力不高。

三、基于协同的基层医疗卫生服务体系构建

（一）机构协同，建立一体化的医疗保障体系

加快建立形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的一体化的医疗保障保险体系成为当前满足广大人民群众的迫切需求。要改变当前基层医疗卫生体系碎片化运行现状，需推进医疗、医保、医药的机构“三医联动”，推动“两保合一”向“三保合一”转变，建立人社、卫生健康与民政等部门齐抓共管的机构协同管理机制，做到政策、人才、资源、信息、资金等的共享与协同。

（二）平台协同，加快医疗保障信息平台建设

随着大数据时代的来临，现代信息技术在医疗保险行业中广泛应用，推进医保信息化、标准化成为深化医改的一个重要抓手，应全面推广医保电子凭证，加快医保信息平台建设和编码标准落地[8]。而当前现有的医保信息系统存在标准不统一，各地区、各部门之间的业务数据不互认，系统分割，难以共享，区域封闭等问题。随着2021年全国医保信息平台全面建成之后，在人工智能和大数据等技术的加持之下，异地就医包括异地门诊报销将更加便捷，药品集中采购将更加低价，打击骗保也将更加有力。

（三）服务协同，健全与完善三级医疗流程的联通机制

为提升基层医疗卫生服务水平，医疗机构要打破服务的“碎片化”，健全与完善三级医疗联通服务机制，建立以人为中心的救治模式是提供连续性服务的有效保障。以满足群众就医需求为前提，以生命全周期，健康全过程为导向，建立上下联动、整合优化资源、分级管理的工作机制体制，在稳定的分工协作、密切合作工作机制基础上，建立三级医疗服务流程，逐步建立预防、医疗、康复连续性、全过程的服务模式，建立资源互补、相互协调、防治结合、联防联控、群防群治的基层应急管理服务网络。

四、医教协同，大力推进基层医学教育综合改革

首先，深化基层全科医学人才培养模式改革。国家自2010年实施农村订单定向医学生免费培养计划以来，为基层输送了一大批合格全科医学人才，有效提升了基层健康与卫生服务水平与质量，订单定向培养全科医学人才成为当前基层全科医生队伍的主要来源。在乡村振兴战略背景下，应进一步精准调研，扩大农村订单定向全科医学人才培养规模，根据需求扩展专业设置，因地制宜、因校制宜地将“3+2”作为“5+3”模式的补充，定向培养助力全科医生，满足乡村一级基层卫生医疗服务需求，扩大医疗服务范畴，源源不断成就人才。其次，深化基层医学人才培养体系改革。健全完善三阶段连续统一的基层医学人才培养体系，优化建设健康全过程的课程体系，完善覆盖诊疗全过程的教学体系，提升职业素养教育教学效果，强化教书育人、实践育人、科研育人、管理育人、服务育人、文化育人、协同育人机制。最后，推动医教协同。创新形成政府、高校、用人单位等多方“协同招生、协同培养、协同就业、协同发展、协同共育”机制；加快形成按需招生、以用定招的人才供需平衡机制，依据社会医疗需求和学校的教育资源合理确定招生规模，促进培养人才与社会需求相适应。