广州中医药大学第二临床医学院

黎佩茹 梁雪芳(广州 510006)

提要 晚期子宫内膜癌(EC)生存率低，复发率高。梁雪芳教授以“百病皆由脾胃衰而生也”贯穿晚期EC治疗始终，以健脾益气大法为基，并根据围手术期、放化疗期不同治疗阶段分阶段遣方用药，起到了减毒增效，协同抗瘤之功，从而达到控制复发，延长生存期的目的。附1例生存期超过6年、无复发的Ⅳ期EC病案。

子宫内膜癌(EC)为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，在许多发达国家，发病率甚至位列妇科肿瘤首位[1]，且其发病率逐年上升，但死亡率比发病率上升更快，每年上升幅度高达1.4%[2]。对于FIGO分期Ⅳ期患者的5年无进展生存率为38.8%。随着手术-病理分期增高，EC患者复发率增高。Ⅳ期患者的复发率甚至可高达56%[3]。手术、化疗及放疗是目前治疗EC的主要治疗手段，但整体治疗效果并不理想，尤其是分期晚、复发性及难治性患者预后更差，且目前这部分患者的治疗手段有限[4]。 中医中药防治恶性肿瘤具有一定优势，在整体观念、辨证论治思想的指导下，通过扶正祛邪的方法，在抑制肿瘤复发及转移，提高患者生活质量，延长生存期有重要意义[5]。

梁雪芳教授，为岭南名医，是国家中医妇科名师司徒仪教授学术继承人，广东省中医院妇科学科带头人、主任医师。梁教授从事中西医结合治疗妇科疾病研究30余年，在诊治妇科疾病方面积累了丰富临床经验，主张运用“百病皆由脾胃衰而生”理论分阶段辨治晚期EC，获效满意。现将梁教授治疗晚期EC的思路总结如下。

1 “百病皆由脾胃衰而生也”的源由

脾主运化，可把饮食物为精微，并将精微物质输布至全身。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺。”说明饮食物中营养物质的吸收，全赖于脾的输布功能。脾的运化水谷精微功能旺盛，则身体的消化吸收功能才能健全，才能为化生维持生命的基本物质——精、气、血，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养，故有“脾胃为气血生化之源”一说。“脾胃衰”则水谷精微化生不足，则精、气、血生成失源，脏腑、经络、四肢百骸等失去营养物质供应，濡养失常，从而不能发挥其正常功能。

2 “百病皆由脾胃衰而生也”与EC的联系

EC病程中的不同阶段均容易出现脾胃之气受损的表现：手术后脾胃功能下降，气血生化乏源，易出现神疲乏力、少气懒言、食欲减退；脾胃虚弱推动力不足而排便困难，甚至出现肠梗阻等症状；放化疗后脾胃功能受损，升清降浊功能失常，易出现恶心呕吐、纳差乏力、腹泻等症状；晚期肿瘤患者，脾胃功能衰败，气机升降失常，精液输布功能障碍，易出现疲乏腹胀、食纳不入、腹腔积液、形体偏瘦等胃气衰败的表现。

现代研究表明，中医脾胃病变对肿瘤的形成具有较密切的内在关联性，因此通过脾胃论治肿瘤有一定积极意义[6]。戎志斌等人从中医理论和现代分子生物学出发，在借鉴大量医学文献和临床体会基础上，发现了脾虚、线粒体和有氧糖酵解在肿瘤方面的关联性，提出了“脾虚-线粒体-有氧糖酵解-肿瘤关联”病因病机新假说，为解释中医“益气健脾和扶正抗癌”的科学内涵提供依据[7]，值得借鉴和深入探究。

3 围绕“百病皆由脾胃衰而生也”分阶段辨治EC

EC的西医治疗以手术治疗为主，根据手术病理分期、病理类型、分子分型、危险因素等方面，辅以放疗、化疗等综合治疗。梁教授认为，中医治疗EC，应以改善西医治疗的毒副反应及增强肌体的抗病能力，预防或减少复发和转移为主要治疗原则。正如王国方所言，对于恶性肿瘤的治疗，中医应立足点在于减毒增效，提高患者生活质量，尽可能延长生存期，降低复发率[8]。

在治法上，梁雪芳教授主张将健脾益气大法贯穿治疗始终，同时注意根据不同阶段、不同证候遣方用药。立足健脾益气，梁教授在治疗EC时，常选用四君子汤。四君子汤出自《太平惠民和剂局方·卷之三新添诸局经验秘方》，原方由人参、白术、茯苓、炙甘草4味中药组成，为治疗脾胃气虚证的经典方[9]，具有健脾益气的功效。方中君以甘平之人参益气健脾；臣以苦温之白术健脾燥湿，合人参健脾助运之力尤彰；佐以甘淡之茯苓健脾渗湿；炙甘草助人参、白术益气补中，并调和诸药，为佐使药。4药合方，犹如宽厚平和之君子，故有“四君子汤”之名。肿瘤病人在术后及放化疗后正气亏虚，不可滥投补益药，防止出现“虚不受补”的现象。故治疗上应采用甘淡平缓之品徐徐补之，使脾胃之气逐渐恢复，后天之本得顾护，生命才得以维持。

实验研究数据指出：加味四君子汤能够抑制H22荷瘤小鼠肿瘤生长，并抑制移植瘤血管新生，其作用机制可能是加味四君子汤能降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血管内皮生长因子(VEGF)、血管内皮生长因子受体-2(VEGFR2)的表达水平[10]。禹雯琦等人通过分析四君子汤防治恶性肿瘤的临床试验后归纳出四君子汤在恶性肿瘤的防治中起到减轻化疗毒副反应、提高恶性肿瘤患者免疫功能、降低对化疗耐药的作用[11]。更多研究数据表明，健脾中药在调节肌体免疫、抑制肿瘤细胞生长、调控基因及蛋白表达、诱导细胞凋亡、抑制肿瘤转移等方面能起到一定的作用[12]。

在围手术期，手术金刃致脾胃之气大损，患者常表现为神疲乏力，面色苍白无神，胃肠动力不足而排气排便功能尚未恢复，不可单纯使用通腑下气之品，应在健脾益气的基础之上，加用行气通腑之药，处方可选用四君子汤加减配合小承气汤、四磨汤。

在化疗期间，梁教授认为EC患者的病机多为本虚标实。经过手术及化疗的打击，正气更为虚弱，故治疗上应以扶正为主，祛邪为辅。“百病皆由脾胃衰而生”，故治法上应以健脾益气为基。除此，EC患者多为围绝经期或绝经后女性，此时患者天癸将竭或已竭，肾气不足，加之手术金刃之伤及化疗毒物之伤均耗损肾气，因此治疗上应适度补益肾气，同时通过补肾填精可改善骨髓抑制情况。多在四君子汤的基础上加用盐山茱萸、桑寄生、续断等以达健脾益气、补肾填精之效。

在放疗期间，由于射线对局部肠道刺激，常常出现大便次数增多，甚至解水样便，归属中医“泄泻”范畴。中医认为其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。仍离不了“百病皆由脾胃衰而生”之理，在治疗上，仍需紧守健脾益气大法，可以四君子汤为底，加用山药健脾止泻。

4 典型病案

患者，吴某，女，54岁，2015年8月7日初诊。主诉：子宫内膜癌(EC)根治术后2月。患者于2015年6月在外院行EC根治术，术后病理提示中低分化子宫内膜样腺癌，分期为IVb期。既往病史无特殊。刻诊(化疗1程后)：乏力，多汗，无腹痛。眠差，胃纳可，大便正常，舌质淡红、舌苔白腻，脉细。西医诊断：子宫内膜恶性肿瘤(中低分化子宫内膜样腺癌，IVb期)；中医诊断：子宫内膜癌(脾肾两虚)。治法：健脾补肾。处方四君子汤加减：白术、党参各15 g，黄芪20 g，盐山茱萸10 g，桑寄生、续断各15 g，制何首乌、酸枣仁、麦冬、浮小麦各20 g，砂仁10 g(后下)，7剂，每日1剂。2015年11月17日八诊：现放射治疗已结束。大便6～7次，时有腹部隐痛，烘热。舌质红、舌苔白腻，脉细。辨证：脾虚湿蕴；治法：健脾祛湿；处方：白术15 g，党参、茯苓各20 g，甘草10 g，黄芪、山药各20 g，桑寄生、续断各15 g，白芍20 g，砂仁10 g(后下)，7剂，每日1剂。2015年11月24日九诊：大便1～2次，无腹痛，尿频，尿痛。查尿常规提示尿白细胞3+。舌质红、舌苔白微腻，脉细。西医诊断：慢性尿道炎；中医诊断：淋证。辨证：脾虚湿蕴；治法：健脾祛湿；处方：白术15 g，党参、茯苓各20 g，甘草5 g，桑寄生、续断各15 g，白芍、山药各20 g，砂仁10 g(后下)，茵陈、车前子各15 g，苍术10 g，7剂，每日1剂。2016年1月15日十二诊：汗多，纳眠可，二便调，无明显不适。舌质红、苔微黄腻，脉滑。辨证：脾虚湿蕴；治法：健脾祛湿；处方：白术15 g，党参、茯苓各20 g，甘草5 g，黄芪、桑寄生、续断各15 g，山药20 g，石上柏、布渣叶各15。

化疗期间(2015年7月至2015年9月)：此阶段患者经受了手术及化疗的双重打击，正气倍虚。从“百病皆由脾胃衰而生”出发，治法上以健脾益气为基。此外，患者为绝经后女性，可适度补肾益气。方中白术、党参、黄芪健脾益气，盐山茱萸、桑寄生、续断、制何首乌补肾填精，《本草汇言》曰：“续断，补续血脉之药也。补而不滞，行而不泄，故女科、外科取用恒多也。”患者诉失眠多汗，可加用酸枣仁养心安神，麦冬养阴清心，浮小麦益气固表止汗。砂仁辛香温散，主入脾、胃经，为芳香化湿、醒脾和胃良药，可防补益药物的滋腻碍胃之弊。

放疗期间(2015年10月至2015年11月)：此阶段，患者诉大便次数增多，应以健脾祛湿止泻为主要治法。方中白术、党参、茯苓、甘草健脾益气，黄芪补气升阳，山药健脾止泻。《本草正》云：“山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”桑寄生、续断补肾益气，白芍缓急止痛。同时还加用了苍术。《珍珠囊》关于苍术的记载道：“诸湿肿非此不能除，能健胃安神。”苍术为燥湿健脾的要药。凡湿邪为病，不论表里上下，皆可配伍应用。李东垣善用苍术，认为苍术性温，既补益脾又可顾护胃阳。患者在放疗期还出现了尿频尿痛，属于中医淋证的范畴，故在方中加用茵陈、车前子以清热利湿通淋。

平稳期(2016年1月至今)：岭南之地，气候潮湿，湿性缠绵，易生难祛，久则蕴而化热。方中白术、党参、茯苓、甘草、黄芪健脾益气，桑寄生、续断、山药补肾益气，布渣叶清热利湿，石上柏清热解毒。现代药理学研究表明该药有抑制肿瘤细胞生长、促进肿瘤细胞凋亡等作用[13]，在临证时，可适当加以使用。

患者术后规范行放化疗治疗，坚持定期门诊行中医中药治疗，均以四君子汤加减。随访至今，生存期超过6年，多次复查肿瘤相关标志物、盆腔MR，未复发征象。

5 总结

晚期EC的治疗需要中西医并举，手术及放化疗的治疗效果确切，使患者获益。然病人术后胃肠功能的恢复、放化疗后的副作用等也不可忽视。梁雪芳教授治疗晚期EC，在把握西医治疗规范之外，以“百病皆由脾胃衰而生也”贯穿始终，善用健脾益气大法，并根据不同治疗阶段、不同证候，遣方用药的着重点会有所不同，做到扶正祛邪兼施，做到“扶正不忘祛邪，祛邪而不伐正”，起到了减毒增效，协同抗瘤之功，从而达到控制复发，延长生存期的目的。