河北省宁晋县妇幼保健院

孙伟泽 王广建△ 江立军△ 郝恒聪△△ 毕晓涛△ 陈广辉△ 李旭阳△△△(邢台 055550)

提要 特发性弱精子症病因不是十分明确，其临床表现除了男性生育力明显下降外，常常无其他的典型症状，这就在一定程度上增加了中医辨证难度，给临床治疗带来了很大的困难。通过总结多年临床诊治特发性弱精子症经验，发现舌诊在此病诊治中有明显的优势，提出临床辨证，倚重舌象；燮理阴阳，以补肾为先；顾护脾胃，灵活选药等诊治方法。并列举了典型医案，阐述了以上诊治特色在临床具体应用情况。

弱精子症是导致男性不育的常见原因之一。参照《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第五版[1]规定，连续3次精液常规检查发现精液量及精子总数正常，但精子活率小于40%，或者前向运动精子百分率小于32%即可诊断为弱精子症。临床上把仅表现为精液质量下降而不能找到确切病因的归类为特发性弱精子症[2]，约占弱精子症的30%～40%，目前现代医学主要采用抗氧化、改善微循环及营养疗法等治疗，常用药物以左卡尼汀口服液、胰激肽原酶、维生素E以及微量元素制剂为主，但疗效不是十分满意[3]，同时辅助生殖技术因价格昂贵且潜在的遗传学风险并不能为大多数家庭所接受[4-5]。

本病属于中医学的“精冷”“精寒”范畴，由于大多数弱精子症患者属于特发性，即没有明显的病因[6]，其临床诊断依据主要借助实验室检查指标。因此除生育力明显下降的表现外，常常缺少具有典型临床意义的其他症状，这在一定程度上增加了中医辨证的难度[7]，给临床治疗带来了很大的困难。笔者从相对客观易察的舌诊着手辨证，结合特发性弱精子症的病理机制，辨病辨证相结合，取得了一定的疗效。

1 临床辨证，倚重舌象

如前所述，特发性弱精子症患者常常仅表现为男性生育能力下降而缺乏其他明显临床症状，因此问诊获得的信息相对较少，舌诊和切诊作为中医学中较有特色的2种诊法，由其所获得的信息是进行“审证求因”的重要参考资料。但脉诊客观性不够强，所谓“在心易了，指下难明”，临床上经常可以见到不同医生对同一患者会诊得并不相同的脉象，所以就凸显了舌诊的重要性。

首先，舌诊客观性较强。通过对舌象的诊察可以准确地了解患者脏腑的生理、病理状态。《临证验舌法》指出“内外杂证，无一不呈其形，著其色于舌”。《辨舌指南》亦云：“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”其次，舌象的诊察比较直观方便，对其进行动态观察可以了解疾病的变化趋势。特别是随着高清摄像和数字技术的应用，舌象的记录与识别可以实现客观化、标准化，不但能为临床辨证和判断治疗效果提供相对可靠的依据，同时还可以保留临床诊疗数据，为进一步开展相关的科研工作提供依据。由于弱精子症患者常常缺乏典型的临床症状，因此，笔者常常通过观察舌象以判别脏腑的虚实、邪气盛衰，从而指导临床遣方用药。

1.1 首辨舌形 舌形指舌的形体，临床上常见有胖、瘦2种形态。其中舌体明显较正常人大而厚，伸舌满口，舌肌松弛者为胖大舌。据笔者观察，在弱精子症患者中，胖大舌常常兼有舌色偏淡。其病机一般为脾肾阳虚。肾为一身元阴元阳之根，其中肾阳具有温煦、推动、维持人体各脏腑功能活动作用。肾阳亏虚，火不生土，脾胃亦虚。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃亏虚，精失所养，或肾阳亏虚，不能温煦其精，致使精子生成减少，活动力下降。而肾阳虚不能蒸化水液，脾阳不足则不能运化水湿，故舌体明显偏胖。临证时针对淡胖舌的患者多以健脾补肾、填精补髓为治法，可选用毓麟珠(人参、白术、茯苓、当归、炙甘草、白芍、川芎、熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜、花椒——《景岳全书》)加减治疗。

如果患者舌体瘦小而薄者则为痩舌。瘦舌多是由于精亏血少或肝肾不足，不能化生和滋养阴精，舌无所养所致。由于阴精亏少，故患者亦表现为精子量少，且活动力弱。临证时多选用六味地黄丸或乌鸡白凤丸以补肝益肾，滋养精血；如患者阴津亏虚严重，可加女贞子、阿胶、玄参、麦冬；火旺严重者，多加地骨皮、青蒿。

1.2 再察舌色 舌色，即舌质的颜色。正常人的舌色为淡红而润泽，弱精子症患者常见的病态舌色除了上述的淡色外，还常见红舌和黯紫舌。舌质红，甚至绛色，多为热毒伤津耗液所致。阴亏津少，精子失去濡养，故活动力弱；毒邪伤精，进一步导致精子质量下降。此时治疗应以清热解毒为主，但必须兼以养阴生津方可取得较好的疗效。具体方药可以在五味消毒饮的基础上加石斛、麦冬、生地黄等滋养阴津之品。临证时尚可见到热毒夹湿者，常加黄柏、苍术、薏苡仁、车前草、泽泻等清热利湿药物。

临床上还有很多弱精子症患者舌质紫黯或舌面、舌边尖有瘀斑，有些患者还表现为舌下络脉怒张，此为瘀血阻滞之象。瘀血内阻，气血运行不畅，精失所养，精子生成减少，活动力下降，可选用血府逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减以活血化瘀。伴气滞者加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核；血瘀明显加乳香、没药、水蛭等。

1.3 后议舌苔 舌苔是舌体上面的一层苔状物。正常舌苔是由脾胃之气上熏胃津而成。如患者苔腻，乃胃气挟痰湿邪气上蒸舌面所致。痰湿内停，气血运行受阻，精失所养，故精子活动力弱。可以二陈汤为基础加减化裁。如舌苔黄腻者可加竹茹、黄芩、浙贝母、瓜蒌以化痰热。同时可在厚朴、木香、青皮等药物中酌情选加1～2味以加强理气化痰之力。临床上还常见一些弱精子症患者舌苔剥脱，甚或表现为“镜面舌”。其原因多为胃阴不足，胃气不能上荣于舌。脾胃为后天之本，其化生的水谷精微具有补益先天精气的作用。脾胃既虚，肾精亦失所养，致使精子生成减少，活动力下降。此时宜在养阴益胃基础上兼以补肾填精方法治疗，一般多用沙参麦冬汤加枸杞子、沙苑子、女贞子等补肾填精药物治疗。若脾气虚弱明显，可加太子参、黄精、白扁豆、山药等。

2 燮理阴阳，以补肾为先

《素问·上古天真论》云：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”又云：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”可见，人体的生殖能力主要由肾的精气决定，这就决定了治疗弱精子症必须要以滋肾填精为基本治则。可采用五子衍宗丸加减以益肾填精。《素问玄机原病式·火类》曰：“阴中有阳，阳中有阴。孤阴不长，独阳不成。”因此在补肾时要特别注意调理肾之阴阳。温阳伍以女贞子、生地黄、山茱萸、黄精等养血填精之品，寓“善补阳者，必于阴中求阳”之意。滋阴配以淫羊藿、菟丝子、补骨脂、巴戟天等补肾壮阳之品，即张景岳所谓“善补阴者，必于阳中求阴”，从而收到“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭”的效果。《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味。”故在具体选用补肾药物时，还要适当考虑酌加一些血肉有情之品。可在紫河车、鹿角片、鱼鳔胶等动物药中选择一二味。取其温补奇经之功，收效更捷。其中紫河车性味甘、咸、温，入肺、心、肾经，补气、养血、益精，气血津液同调，《本草纲目》记载“其滋补之功极重，久服耳聪目明，须发乌黑，延年益寿”。鹿角片“益气力，强骨髓，补绝伤”(《千金·食治》)。鱼鳔胶甘平入肾，《本草新编》认为有“入肾补精益血”之功，常用来治疗肾虚火衰引起的不育症。

3 顾护脾胃，灵活选药

3.1 注重脾胃运化 中医学认为，肾为先天之本，主藏精，人的生殖能力主要由肾的精气决定，然肾所藏之精包含先天生殖之精和后天水谷之精。先天之精，受之父母，为生命繁衍的物质基础，后天水谷之精由脾胃所化，输布于五脏，封藏于肾，肾气充盈有赖于脾胃的运化。故补肾时应多加补益脾胃之品如红参、白术、炒扁豆等。清热多用味辛性甘寒之品，如金银花、连翘、蒲公英等；极其不得以用其苦寒之品直折其热时，如黄柏、栀子等，必须中病即止以防苦寒伤胃。同时因男科病症大多疗程较长，稍有不慎则伤及脾胃，以致祸端丛生，故在辨证基础上多加运化脾胃之品如生麦芽、鸡内金等顾护脾胃。

3.2 补中有通，防止呆补 精血喜动恶滞，若瘀滞不通或阻塞积聚则可导致精液异常或生精障碍，故在补中有通可提高疗效。正如《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”故多应用丝瓜络“通经络，和血脉”(《本草再新》)，地龙、鳖甲、泽兰等对症选用，活血通络。

3.3 结合现代药理学对症选药 中医辨证结合现代药理研究对症选药以提高疗效。比如精液液化不良加入“溶酶之药”如麦芽、山楂、鸡内金等[8]；淫羊藿[9]动物实验表明能使附睾及精囊增生，可改善雄性动物的性腺损害，对垂体-性腺系统的功能具有促进作用；紫河车[10]具有激素样作用；川续断、牡蛎含锌量高，可以提高精子活力。

需要指出的是，重视舌诊，并非否定其他诊法，临床中四诊合参，不可或缺，如患者的饮食起居，生活习惯等问诊同样具有价值。因此，本病在治疗过程中，一定要叮嘱患者改变不良生活习惯，如熬夜、吸烟、酗酒等[3]。同时要求患者尽量避免接触高温、电离辐射、化学物质暴露、空气严重污染等有害环境，从而进一步增强治疗效果。

4 典型验案

例1 王某，男，28岁，已婚。2021年6月15日初诊。患者自述夫妻性生活正常，女方相关检查正常，婚后1年半未育。舌体大小正常、舌质红少津、苔薄黄，脉弦数。口略干，大便质干，日一行，余无明显不适。精液分析：精液量2.2 mL，液化30 min，浓度20×106/mL，活率10%，前向运动(PR)8%。西医诊断：弱精子症；中医诊断：精薄。辨证：热毒伤阴，精失所养；治法：清热解毒、透热养阴兼以护精；处方：五味消毒饮加减：金银花12 g，连翘10 g，野菊花15 g，紫花地丁10 g，炒栀子6 g，黄柏10 g，茯苓12 g，丝瓜络10 g，通草、蝉蜕各6 g，麦冬12 g，生地黄20 g，淫羊藿12 g，金樱子15 g，韭菜子10 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次，饭后温服。二诊：患者自述口干基本消失，大便基本正常，舌质红、苔薄黄，脉弦数。上方改生地黄为15 g，7剂，继服。此后仍以上方加减，共服28剂后，舌淡红、苔薄白润，脉弦稍数。复查精液常规：精液量2.8 mL，液化30 min，浓度32×106/mL，活率41%，前向运动(PR)32%。精液正常。2个月后随访，配偶已孕。

按：患者弱精子症，舌红苔薄黄为热毒炽盛；舌津少，口干，便干为热伤阴耗津，精子失其所养,故活动力弱。此病例主要病邪为热毒，故用黄柏、栀子、紫花地丁3味直折其热；“火郁发之”，故用金银花、连翘、蝉蜕辛寒透其热；通草、栀子、茯苓导热下行，使火邪从小便而出；麦冬、生地黄滋阴；淫羊藿配生地黄既可防止生地黄滋腻脾胃，又可阳得阴助，阴得阳化而肾精得化。金樱子、韭菜子直补肾精以提高疗效。众药合用热得清、阴得复，气机调畅，肾精恢复，精子活力得以提升。二诊中仍舌质红、苔薄黄，脉弦数，但少津消失，可见津液得复，上达咽喉，下润肠腑，故而口干基本消失，大便通畅，遂生地黄稍减量，以防滋腻。

例2 丁某，男，29岁，已婚。2014年3月12日初诊。患者自述夫妻生活正常，女方检查正常，婚后2年未育。舌体胖质淡、苔薄白，脉弦缓无力。大便偏稀，日行2次，余无不适。查精液分析：精液量2.8 mL，液化30 min，浓度16×106/mL，活率9%，前向运动(PR)6%。西医诊断：弱精子症；中医诊断：精冷。证属：气血亏虚，肾精不足；治则：补中益气、养血生精；处方：毓麟珠加减，人参10 g，炒白术12 g，茯苓10 g，炙甘草、砂仁各6 g，当归、炒白芍各12 g，川芎6 g，熟地黄25 g，淫羊藿、巴戟天、补骨脂各15 g，菟丝子20 g，枸杞子12 g，鱼鳔胶20 g，紫河车10 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次饭后温服。二诊：患者自述精力旺盛，食欲增加，大便基本正常，舌淡胖、苔薄，脉弦缓无力，上方人参加量至12 g，炒白术加量至15 g，7剂。上方加减，共服35剂，舌淡、苔薄，脉弦细。后复查精液分析提示精液质量正常。3个月后告知配偶已孕。

按：患者大便稀溏，舌淡胖、苔薄白为脾肾两虚之像。脾胃为后天之本，后天之精乏源，气血两虚，肾精失于充养，故精子活动力低下，婚久不育。方中人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，砂仁理气醒脾。其中人参大补元气为补气之首药，李杲曰：“人参甘温，能补肺中元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也。”气旺精自生，补五脏益肾精，可达补气生精之效。当归、白芍、川芎、熟地黄补血养血，精血同源，补血以生精。 淫羊藿、巴戟天、菟丝子等温补肾阳。“精不足者，补之以味”, 故加紫河车、鱼鳔胶等血肉有情之品峻补肾精。全方补中有通，温中有润故起效较快。需要注意的是，补气健脾应徐徐来之，防止补中有滞。二诊中舌体未变，苔白消失，舌淡胖为脾肾两虚日久之象，须缓缓健脾益肾方能奏效。苔白消失，可见脾气升清，胃气得复，气血得以充盈之象，故而精力好转，食欲增加，大便成形。遂人参、白术加量，以固其效。值得注意，补肾健脾须缓缓图之，切记大补，以免助湿生热。

例3 赵某，男，26岁，已婚。2017年8月6日初诊自述夫妻生活正常，女方检查正常，婚后2年未育。舌淡胖质黯红、苔腻微黄，脉弦滑，按之力减。大便黏腻，余无不适。查精液分析：精液量2.5 mL，浓度17×106/mL，液化60 min，部分液化，活率12%，前向运动(PR)5%。西医诊断：少弱精子症；中医诊断：精冷。证属：气虚痰滞，肾精不足；治则：补气化痰通滞兼以滋肾填精；方药：红参12 g，黄芪30 g，竹茹12 g，茯苓15 g，陈皮、枳壳、泽兰、浙贝母各10 g，生麦芽30 g，荷叶、威灵仙各10 g，牡蛎30 g(先煎)，地龙10 g，菟丝子15 g，枸杞子12 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次饭后温服。14剂后复诊，患者无明显不适，大便通畅，基本成形，舌淡黯、苔薄腻，脉弦滑，上方减茯苓至10 g，泽兰加量至20 g，浙贝母加量至15 g。上方加减2个月精液分析提示正常。

按：患者舌胖色黯、苔腻是脾虚痰湿瘀滞之像，湿滞大肠故大便黏腻。痰湿为阴邪，益阻遏气机，肾中阳气郁闭，不能温煦肾精，故精液不完全液化，精寒不育。张景岳云：“夫人之多痰，悉由中虚而然。”故方中用黄芪、红参大补脾胃之气以杜痰之来源；竹茹、茯苓、枳壳、陈皮理气化痰；牡蛎、浙贝母祛痰散结；荷叶、麦芽具有升发、升散之性可助精液液化；泽兰、地龙化瘀利水，给痰以去处；威灵仙通络化痰；菟丝子、枸杞子补肾填精。诸药合用补气化痰、填精益肾。二诊患者舌淡胖稍减，黄苔渐消，仍舌质黯、苔薄腻，可见湿热得化，痰瘀难消，减健脾化湿之品，增祛痰散结之力。