谢青 顾力华 王世弥 钱家锋 刘玉凤

中风后痉挛性瘫痪，是指中风后高级中枢抑制性指令消失或减弱，导致脊髓反射亢进，出现以上肢屈肌、下肢伸肌肌紧张为主要表现的肌痉挛状态。高痉挛状态是阻碍患者肢体功能好转的最大障碍，是关系到康复进程和程度的核心问题。目前西医主要采用降肌张力药物及外科手术干预，疗效欠佳。中医将该病划归为“筋病”和“痉证”的范畴，主要是由于阴阳二气失于调和，肝肾亏虚，气血不足，痰瘀痹阻所致[1-2]。针刺治疗此病方法多样，安全性高，具有显著疗效[3-6]。现就将中风后痉挛性瘫痪的针刺取穴研究与手法研究进行概述如下：

1 针刺选穴的研究概述

中风后痉挛性瘫痪的针刺取穴方法繁多，由最初的“治痿独取阳明”为则, 逐渐发展为阳经取穴为主配合阴经取穴；后以石学敏院士为代表提出阴经取穴为主；随着现代医学的发展，结合现代康复理论知识的取穴方法也在临床上逐渐开展起来。目前取穴方法主要涉及经脉取穴、经筋取穴、现代康复理论取穴及部位取穴。

1.1 经脉取穴

1.1.1 阳经取穴 阴阳学说理论认为，经脉阴阳失调，阳脉弛缓、阴脉拘急是中风后痉挛性瘫痪的基本病机；治疗常采用泻阴经、补阳经的方法。多取手阳明大肠经、督脉、足少阳胆经、手少阳三焦经及足太阳膀胱经穴位[7-8]。阳明经为多气多血之经, 针刺可激发经气, 畅行血脉, 濡养肌肉；如《黄帝内经》云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。“少阳主枢”，针刺少阳经穴，可以调节脏腑功能，疏通气血运行，调和阴阳，沟通表里内外，缓解肢体痉挛[9-10]。足太阳膀胱经与阴阳跷脉相交，通过针刺足太阳膀胱经穴, 能够调整阴阳跷脉之经气, 使气血畅通, 阴阳平衡、痉挛缓解[11]。吴帮启[12]将脑卒中后上肢肌张力增高患者随机分为阳经穴位组和阴经穴位组，阳经穴位针刺组取偏瘫侧肩髃、臂臑、手五里、手三里、外关，行提插补法，疗效优于阴经取穴针刺组。于学平[13]治疗中风偏瘫痉挛期以手足少阳经及太阳经穴为主，穴取肩髎、天井、外关、阳池、后溪、环跳、阳陵泉、承山、悬钟、申脉、丘墟；在天井、外关、阳池、后溪、环跳、阳陵泉、承山穴行平补平泻手法，而悬钟、申脉、丘墟行补法，疗效优于常规针刺组。刘保庚等[14]采用针刺足三阳经腧穴比较中风后下肢痉挛状态的恢复情况，足太阳经穴组取委中、承山、昆仑；足少阳经穴组取阳陵泉、阳交、丘墟；足阳明经穴组取足三里、下巨虚、解溪；操作时采用平补平泻手法，留针50分钟，结果提示足太阳经穴疗效最好, 足少阳经穴疗效次之, 足阳明经穴疗效最差。既往中医针刺中风后遗症多遵循“治痿独取阳明”理论，但针刺阳明经对弛缓性瘫痪及上肢痉挛性瘫痪疗效肯定，而下肢易诱发肌张力增高。笔者结合临床认为针对上肢痉挛性瘫痪，可着重选择上肢阳经腧穴，以补法为主；针对下肢痉挛性瘫痪，足阳明经穴应慎重选择，少阳经和太阳经穴可交替使用。同时在取穴时应注意补脾，因脾为后天之本，只有在正气充足的情况下，才能最大限度的激发经脉的气血运行，以达到降肌张力的作用。但目前就阳经取穴对中风后痉挛性瘫痪的高质量单独研究较少，多以临床研究为主，针灸取穴处方不统一且缺乏机制研究。

1.1.2 阴经取穴 以五脏为中心的整体观是中医学的基本理论。中风之病位在脑，与心、肝、脾、肺、肾脏腑功能失调相关。阴虚是中风后肌张力增高的重要原因，如张景岳认为：“偏枯拘急痿弱之类，本由阴虚……气中无血，则病为抽掣拘挛”。因阴经与五脏密切相连，针刺阴经可以调节五脏经气，恢复五脏生理功能，可以运用于中风病治疗过程当中[15]。在以阴经取穴为主治疗中风的针刺手法中以“醒脑开窍”针刺法为代表。“醒脑开窍”针刺法是由石学敏院士首创，石老认为中风病的基本病机为“痰浊、瘀血、肝风”等病理因素蒙蔽清窍而致“窍闭神匿、神不导气”，该法具有醒脑开窍、滋补肝肾之功效[16-17]。赵凌飞[18]采用主穴为内关、水沟、三阴交，配穴为极泉、尺泽、委中的醒脑开窍针法结合三间交叉透刺治疗中风后手指拘挛，可降低患者肌张力，有效改善手部功能障碍。王颖颖等[19]采用梅花针叩刺腕横纹上3寸至腕横纹下1寸的腕部三阴经，治疗后患者腕关节主动背伸活动度(active range of motion ，AROM)、上肢运动功能Fugl-Meyer评分(Fugl-Meyer Assessment ，FMA)和日常生活活动能力Barthel指数(Barthel index，BI)评分较入院前提高。醒脑开窍针刺法是临床上治疗中风后痉挛性瘫痪的重要针刺手法，取穴以阴经穴位和督脉穴为主，以内关、水沟、三阴交为主穴，按针刺内关—水沟—三阴交的顺序“治神”，并具有严谨的手法量学规范操作指导。目前以临床研究居多，机制研究尚需进一步加强。笔者在临床工作中发现很多中风后肌张力障碍患者存在肝脾肾三脏之气虚弱，可以在醒脑开窍针刺法的基础上加用脾经穴位，以达到调理肝脾肾三脏功能，改善肢体痉挛状态。

1.1.3 督脉、夹脊穴取穴 中医认为，督脉痹阻是中风发病的经络学基础，如《灵枢·经脉》指出督脉病变“实则脊强、拘急”。针刺督脉穴位, 可醒脑开窍、振奋阳气，温养筋脉，疏通经络[20-22]。夹脊穴为经外奇穴，刺之可以激发督脉及足太阳膀胱经气而振奋阳气, 达到调和阴阳、活血通络之功。从现代医学角度来看, 督脉循行“并于脊里”，与皮质脊髓束及脊髓丘脑束的分布走行及功能类似；夹脊穴是脊神经所过之处。 针刺督脉、夹脊穴能调节脊髓牵张反射，平衡运动系统，降低肌张力, 同时还可以改善脑组织的缺血缺氧状态, 促进脑细胞的再生及功能重组[23-24]。陈卓[25]采用电针督脉穴治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪，治疗组选择百会、风府、大椎、陶道、筋缩、神道、至阳、悬枢、命门、长强；对照组采用电针刺激肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。结果显示电针组疗效更佳。纪哲[26]用芒针针刺督脉穴与夹脊穴治疗脑卒中后痉挛性瘫痪，督脉穴取大椎、身柱、神道，夹脊穴取双侧T1、T3、T5夹脊穴,予平补平泻手法后留针30分钟，疗效显著。 刘峻[27]运用毫火针针刺双侧C3-7、T1-3夹脊穴治疗中风后上肢痉挛性瘫痪；时国臣[28]使用疏波电刺激L1-S1夹脊穴治疗下肢痉挛性瘫痪，两组疗效均优于常规针刺组。针刺督脉、夹脊穴是治疗中风后痉挛性瘫痪的重要方法，在临床操作过程中，针刺督脉腧穴，针尖方向多向上斜刺。针对上肢痉挛性瘫痪, 可以选取C5-T1节段的夹脊穴；下肢痉挛性瘫痪, 可以选取L2-S2节段的夹脊穴；操作时，针尖多向斜内侧针刺。目前研究只进行了临床疗效观察，未进行机制探讨，未设置西药对照组进行疗效比较。

1.2 经筋取穴

中医将痉挛性瘫痪归为经筋病范畴，其病位在筋，病机为阴阳失调、筋失濡润；阳气受损，寒引筋急是引起筋急挛缩的重要原因，治疗宜采用平衡阴阳、濡养经筋的方法；临床常采用以“恢刺”“关刺”为代表的经筋刺法。

盛国滨[29]观察了电针肘部经筋节点及常规电针法对上肢痉挛性瘫痪的临床疗效，治疗组取患侧上肢伸肘结点 (尺骨鹰嘴上1寸) , 前臂后旋结点 (前臂背面桡侧, 肘横纹下1.5寸, 手三里上0.5寸) 。针刺得气后使用疏波, 强度以患者能耐受且能见到前臂外展、后旋动作为佳；对照组用电针针刺肩髃、曲池、手三里和外关穴，治疗4周后，电针肘部经筋结点对中风后上肢痉挛性瘫痪疗效明显。任倜[30]将中风后上肢痉挛性瘫痪患者随机分为A、B、C三组，分别予常规针刺法、恢刺常规腧穴法及恢刺经筋节点法治疗，C组选取手太阴经经筋1节点、手少阴经经筋1节点、手少阴经经筋2节点、手厥阴经经筋1节点及手厥阴经经筋2节点。恢刺经筋结点法可以降低上肢屈肌肌张力，改善上肢运动功能和日常生活活动能力，疗效明显优于恢刺常规腧穴法和常规针刺法。

经筋刺法具有舒筋通络、调畅气血、缓急止痛之功效，常采用“以痛为腧”为主法，在肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节附近寻找筋结肿痛、挛急、转筋处等部位，通过直刺或斜刺进针，运用透刺手法反复提插捻转[31-32]。笔者在临床使用过程中发现经筋刺法降低肌张力的即时效应较好，但难以长期维持肌张力平衡，究其原因可能是通过针刺刺激可以使局部被困之卫气得以疏散，故出现短时间肌张力的降低；但中风之根本为正气亏虚，针刺无法完全辅助人体正气抵御外邪，正气亏虚，邪气侵袭，卫气与邪气相结可再次出现肌张力增高。

1.3 现代康复理论取穴

1.3.1 拮抗肌取穴 现代康复理论认为, 中风后肌张力增高是由于上运动神经元损伤失去对下位神经元的控制致使脊髓的原始功能释放，临床表现为上肢屈肌与下肢伸肌肌张力增高。强化上肢伸肌、下肢屈肌运动, 可抑制痉挛模式, 建立正常运动模式。谢晶军等[33]采用电针刺激上肢拮抗肌腧穴臑会、清冷渊、肩髃、曲池、手三里、阳溪、合谷穴治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪，取得良好疗效。

1.3.2 张力平衡针法 张力平衡针刺法是结合中医整体观念、脏腑经络学说以及现代康复理论知识，通过同时选取患肢拮抗肌和痉挛肌上的穴位, 运用不同针刺手法兴奋拮抗肌、抑制痉挛肌，以达到生物力学平衡, 能有效缓解肢体痉挛状态的针刺手法[34]。刘兆平等[35]采用张力平衡针法治疗脑卒中后足下垂内翻患者，选取三阴交、太溪、解溪、申脉、阳陵泉穴位，伸肌侧穴位三阴交、太溪穴予柔和均匀的捻转手法1分钟, 捻转角度90°±10°, 捻针频率每分钟60次, 以不出现肌肉抽动为度；屈肌侧穴位解溪、申脉、阳陵泉行较强的提插捻转手法1分钟, 捻转角度180°±10°, 捻针频率每分钟60次, 以出现较强针感且出现足背屈动作为度，结果显示张力平衡针刺法疗效更佳，见效更快。在针刺中风后痉挛性瘫痪患者过程中，不论使用何种针刺手法都应注重拮抗肌及痉挛肌的分布走向，以协调拮抗肌与痉挛肌之间的肌张力平衡为重点。不能一味的采取“治痿独取阳明”，否则会强化共同运动期和联合反应期，延迟肢体康复的进程。

1.4 部位取穴

1.4.1 头针 头针可调节阴阳, 活血化瘀, 疏通经络，调节五脏六腑之精气，促进肢体功能恢复。现代医学认为头针通过刺激大脑皮层相对应的头部投影区, 可以改善脑部血液循环, 增加脑血流量, 改善肢体的运动和感觉功能, 促进肢体恢复, 缓解痉挛[36]。贾澄杰等[36]运用头针加音乐联合康复治疗脑卒中后痉挛性偏瘫疗效显著，头针取偏瘫肢体对侧顶颞前斜线 (前神聪至悬厘) 、顶颞后斜线 (百会至曲鬓),针尖斜刺进针，施予快速捻转手法。能明显改善患者的Fugl-Meyer、Ashworth及Barthel指数评分。

1.4.2 腹针 腹针可以调整脏腑之气，调节阴阳，改善全身气血运行。目前主要有薄氏腹针及孙氏腹针疗法。薄氏腹针以神阙为中心，通过针刺中脘、下脘、气海、关元、腹四关(左右滑肉门、外陵)、上风湿点(滑肉门上5分,外5分)及下风湿点(外陵穴下5分、外5分),可以调和气血运行,使脏腑阴阳平衡。孙氏腹针认为腹部是人类的第二大脑(肠脑或肠神经系统),肠脑和颅脑可以相互作用和相互影响[37-38]，通过选取腹四区(又称运动区，在腹正中线上,剑突至肚脐分成四等份,在第四区段的中间位置,距腹正中线旁开1. 5寸,左右各一)、腹五区(又称感觉区，在腹正中线上,肚脐至耻骨联合分成四等份,在第一区段的中间位置,距腹正中线旁开1. 5寸,左右各一)，可以促进脑肠肽的分泌、释放和利用，改善大脑功能，纠正中风之异常表现。王一茗[39-40]采用孙氏腹针治疗中风恢复期下肢功能障碍，在腹四区、腹五区向外以斜刺(15°～30°)进针，进针深度为1.0～1.5寸，得气后连接电针，选择连续波，可明显改善患者下肢功能障碍的临床症状、Fugl-Meyer评分和Barthel指数评分。

头针治疗中风后痉挛性瘫痪临床疗效显著，逐渐成为首选的治疗方法，目前已有研究从血清甘氨酸(glycine，Gly)和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)角度探讨头针的作用机制[41]，为后续中风后肌张力障碍的机制研究提供了较好的指引方向。腹针疗法目前仍以临床研究为主，在实验设计方面缺乏随机对照研究。

2 针刺手法与深浅的研究概述

《素问·刺要论篇》云:“病有浮沉, 刺有深浅, 各有至理, 无过其道。”说明针刺深浅不同，其效果亦不相同。在治疗中风后痉挛性瘫痪患者主要有浅刺法和深刺法两类。

2.1 浅刺法

浅刺法以腕踝针及浮针为代表。腕踝针疗法是由张心曙教授所创，将人体体表以横膈为界分为上下两部分，每个部分又分为左、右对称六区, 共24个穴位。腕踝针的针刺点位于腕部和踝部,分布于相应的十二经脉循行路线上，位置与五输穴较为接近，同时腕踝针进针点附近或针尖所到处为大部分络穴所处位置。腕踝针可振奋皮部及络脉之经气，推动气血的运行, 振奋卫气, 治疗疾病。操作时在腕踝部相应的针刺点, 施行皮下浅刺，无需得气，针刺方向都向上(向心)，留针时间应视病情而定[42-43]。浮针疗法, 萌发于腕踝针，由符仲华教授提出，运用一次性粗大的浮针, 以局部痛点为依据, 在病痛点的周围浅刺进入皮下, 针尖对准病灶, 进行左右扫散动作, 同时配合患者运动，以达到“气至病所”[44-45]。杨江霞[46]将80例脑卒中后手痉挛患者随机分为治疗组和对照组各40例, 对照组予单纯康复训练, 治疗组加用浮针，结果提示浮针可明显降低手指痉挛，改善手功能状态，提高日常生活活动能力。

2.2 透刺法

中风病为数经合病所致，透刺可沟通数经之经气，协调阴阳，调补气血。王晓春等[47]采用偏瘫侧合谷与后溪、外关与四渎互相透刺的方法治疗脑卒中后手痉挛患者，透刺后双手各持相互透刺的针柄，行提插捻转补法，可有效改善患者的手痉挛情况。李喆[48]采用圆利针透刺治疗脑卒中后痉挛性瘫痪，选取肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、合谷透劳宫、阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交、丘墟透照海及双侧风池透刺，可有效缓解肌肉痉挛,改善运动功能。

浅刺法可以调和营卫, 疏通经络，激发经气向脏腑传导, 治疗经络、气血、筋肉、脏腑疾病[49-50]。笔者在临床工作中使用浮针治疗中风后痉挛性瘫痪时配合呼吸导气效果更佳，但该法疗效不持久，容易反复，后续将从神经递质角度探讨肌张力无法维持稳定的原因。针对中风后痉挛性瘫痪时间较长及痉挛程度严重者，首选透刺法。但目前关于针刺深浅的研究缺乏恒定的操作规范、客观评价指标，可重复性较差。

3 小结

综上所述，针刺治疗中风后痉挛性瘫痪呈现出多样化的发展，各种方法均显示出针刺治疗本病有独特优势, 但尚存在很多不足： (1) 样本量小, 缺乏大样本、多中心的临床研究，未体现出哪种针刺方法更有效；(2)不能真正实现随机对照；(3)缺乏规范、量化的针刺方法研究；(4)机制研究不足；(5)未进行随访。基于以上不足的地方，笔者认为在后期的研究过程中应纳入大量的样本量，尽可能多中心协作，纳入高质量的大量病例数；随机分组，实现真正意义上的随机对照；统一针刺穴位、针刺手法、针刺深度及角度；临床治疗结束后进行跟踪随访，确定治疗的有效性及时限性；同时应积极进行动物实验研究，揭示不同针刺手法取效的机制，以期为中风患者提供更高质量更加有效的帮助。