孙继飞 邵泽燕 徐志男 张爱华 聂立聪 秦绍林

围绝经期抑郁是指在妇女绝经前后期间出现情绪持续性低落、善哭易怒、焦虑烦躁、注意力较前减退、对事物兴趣减低等症状，严重者还可伴有自杀倾向[1]。流行病学调查显示[2-4]，围绝经期抑郁是抑郁症患者的高发人群，70%妇女发生在围绝经期，中国围绝经期抑郁症的发病率为23.8%，且逐年呈上升趋势，严重影响患者的工作状态和生活质量，已引起社会的广泛关注。围绝经期抑郁可归属于中医“郁症”“绝经前后诸证”等范畴。正所谓“人年四十，而阴气自半也”，历代医家多从阴虚肝郁论治[5]。本文基于《素问·生气通天论篇》“阳气者，精则养神，柔则养筋”等理论思想，以乌梅丸“温阳解郁法”从阳虚肝郁论治，具有一定疗效。

1 阳气与抑郁关系密切

阳气是人体生理功能和物质代谢的原动力，其性向上、向外、亢盛、轻清，阳气对人体生长、发育和衰老起着决定性作用，正所谓“得阳者生，失阳者亡。”根据抑郁的临床表现，其性向下、向内、宁静、虚弱，可归属于阴证，证属阳虚[6]。从阳论治抑郁有三，其一，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气对人体具有温煦、温阳的作用，阳气足，则精神饱满，身体健壮。阳气弱，则精神萎靡，精力减退。其二，《素问·生气通天论篇》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”阳气具有卫外固密功能。若阳气虚损，卫外功能减弱，六淫侵犯营卫，扰乱气血，可致神明失养。其三，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气对人体气血具有鼓动作用，若阳气虚弱，气血运行不畅，使之郁闭不发，外在功能活动减弱，可出现精神萎靡，情绪低落等抑郁症状。因此，阳气与抑郁关系密切，从阳论治抑郁具有一定必要性。切如《医法圆通》云：“由素体阳衰……其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁。”

2 从阳虚肝郁论治围绝经期抑郁理论探析

2.1 天癸渐竭，阳虚水寒

《素问·上古天真论篇》云:“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，藏精舍志，化髓充养于脑，围绝经期妇女，天癸渐竭，肾之精气不足，可出现绝经前后诸症，临床以阴虚肝郁为多见[7]。通过临床及相关文献发现[8-10]，肾阳虚与围绝经期抑郁关系密切。《素问·六元正纪大论篇》云:“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举……阳光不治，空积沉阴，白埃昏暝，而乃发也。”又《类经图翼·大宝论》：“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也。”肾阳为一身阳气之根本，其充沛与否决定全身阳气的盛衰。肾阳充足，则精神振奋，形神得养。若肾阳虚衰，寒水内生，阳郁不通，脏腑气血津液失于温煦、推动，则可出现精神不振、反应迟钝、性功能下降、懒动嗜卧等郁证表现[11]。同时，阴阳互根互用，互资互化，围绝经妇女阴精亏虚，阳气无以为其根本，天癸渐竭，则进一步损及真阳。因此，阳虚水寒是围绝经期抑郁发生、发展的重要病理基础。

2.2 水寒木郁，肝阳不足

古代医家多有“肝阳常有余，阴常不足”之说，因肝为风木之脏，具有升发、调达、恶抑郁之特性，在临床上多见于肝气上逆、肝阳上亢等病理变化。与此同时，“肝阳常有余”亦可有肝阳不足的时候[12]。如《求证录·真阴论》云“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也”，描述了肝阳虚的客观存在。《医原》云：“肾中真阳之气，煦育，上通各脏腑之阳，而肾中真阴之气，即因肾阳蒸运，上通各脏腑之阴。阳助阴升，以养肝木，则木气敷荣，血充而气畅矣。”肾阳为一身阳气之本，温煦一身之阳，“五脏之阳气，非此不能发”，肝阳亦依赖于肾阳的温煦，才能发挥其疏泄、升发、调达之特性[13]。若肾阳不足，无以上腾温养肝木，则肝木失温，郁而不疏，发为郁病。同时，肝体阴而用阳，肝阴亦依助于肝阳之疏泄才可发挥其濡润功能。若肝阳不足，影响其疏泄、升发，可见拘挛转筋、懈怠嗜卧；亦可影响中土之健运，可见食欲下降、脘腹胀满等临床表现。总之，肝阳不足则可导致肝之疏泄失常，从而进一步引起情志、气血津液、消化、妇科等一系列疾病的变化[14]。

2.3 阳郁神颓，郁热内生

肝为罢极之本，内寄相火，五行属木，六气属风。《素问·天元纪大论篇》：“君火以明，相火以位。”《医贯》：“此相火者，寄于肝肾之间。此乃水中之火，龙雷之火也。”心君主之官功能的正常发挥离不开肝肾相火的温煦。宋鹭冰云：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦，疏解之药徒伤元气。”肝阳影响肝之疏泄，若肝阳馁弱，虚寒内生，肝失调达、升发之特性，疏泄不及，可致肝气郁结，阳郁不达，神颓靡弱，馁弱之阳日久郁而化热，内扰于心[15]。故临床上可在情绪低落、焦虑恐惧、兴趣减退等症状基础上出现烦躁易怒、潮热汗出、失眠等症状。切如尤在经云“积阴之下，必有伏阳”，水寒木郁，肝阳虚馁的同时，亦可见郁久化热而邪扰于心，从而形成寒热错杂之病机。

3 乌梅丸治疗围绝经期抑郁的理论探析

3.1 乌梅丸温阳解郁法的理论探析

乌梅丸是《伤寒论》经典名方，古时多用于治疗下利和上热下寒之蛔厥，现代广泛用于治疗内、外、妇、儿等多种疾病[16]。《金匮悬解》云：“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒。乌梅丸上清燥热而下温湿寒，蛔厥之神方也。”厥阴之病，肾阳虚衰，寒水内生，不能温煦涵养肝木，肝阳馁弱，失其调达，日久郁而化热，形成上热下寒之病机，故应予乌梅丸上清燥热而下温湿寒。可见，水寒木郁，阳郁化热是乌梅丸的基本病机，这与部分围绝经期抑郁患者病机十分类似[17]。

乌梅丸也是升发肝阳之方[18]。《太平圣惠方》云：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之……此皆肝虚之候也。”“肝虚则生寒”即肝阳虚也，这为乌梅丸用于治疗肝阳虚导致抑郁提供了重要理论基础。肝体阴而用阳，乌梅丸既可益肝阴又可助肝阳，对于肝阳虚患者，乌梅丸可扶助机体阳气，暖肝散寒，兼清郁热，宁心安神。国医大师李士懋认为肝阳虚是厥阴病的本质，应当在乌梅丸基础上以调其寒热，燮理阴阳[14]。同时，与其它解郁安神方相比，乌梅丸有其独特的解郁疗效[19]。对于寒热错杂、虚实夹杂导致的部分情绪低落、畏寒肢冷、心烦易怒、失眠焦虑等围绝经期抑郁临床表现，常规解郁安神方难以撼其根本，乌梅丸可寒温并举、攻补兼施、气血双调，使阴阳得调，郁病得解，对于情志抑郁性疾病具有较好的临床疗效[20]。

3.2 乌梅丸解郁之方解

纵观乌梅丸之全方，其制方精巧灵活，配伍严谨独到，与解郁功效密切相关。其一，方中辛味药与苦味药相结合，辛味可散，苦味可泄，辛开苦降，可通达内外上下之气机。其二，方中附子温肾阳，性走而不守，干姜暖中阳，性守而不走，且含干姜附子汤之义，能解“昼日烦躁不得眠”[21]。细辛、桂枝以温达肝阳，附子、干姜、川椒可温肾阳以助其肝阳，乌梅性酸而涩平，可引诸药入肝经，散肝寒，温肝阳，解肝郁，以助其生长、升发、调达之特性。其三，方中黄柏可泄肠胃之结气，又可助黄连以清心火。心为肝之子，实则泻其子，清心火有利于解除肝郁，加之人参、当归补气血，附子、干姜温肾阳，故可补泻兼施、水火既济、交通心肾，从根本上达到温阳解郁的目的。

4 现代医家对“温阳解郁法”的再认识

乌梅丸仅是治疗“阳虚肝郁”导致围绝经期抑郁的代表方剂，谨守病机，勿失气宜，把握其“温阳解郁法”是其治疗阳虚肝郁型抑郁的关键。仝小林采用温阳散郁法治疗患有抑郁症3年的阳虚肝郁型抑郁患者，以二仙汤加减(仙茅、淫羊藿、茯苓、巴戟天、白术、党参、五味子、茵陈、赤芍、大黄、生姜、大枣)疗效显著，并提出机体肾阳充沛，犹如阳光普照可一扫阴霾，从而改善抑郁患者的颓废之态[22]。王新志基于《内经》“阳主动，阴主静”理论思想，采用温阳解郁方加减(巴戟天、淫羊藿、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、柴胡、远志、百合、砂仁、麦芽、香附、郁金)治疗一情绪低落3月的阳虚肝郁型抑郁患者，并提出抑郁症患者易出现纳呆、腹胀等胃肠功能紊乱症状，故治疗时应注意顾护脾胃，防止土虚木乘[23]。王彦恒采用温肾解郁法加减(淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、香橼、佛手、合欢皮、炒枣仁、生麦、芽神曲)治疗一患有2年的中重度抑郁障碍患者疗效明显，并提出抑郁症患者常伴心火、胃火，故应用温阳药的同时要酌情配伍清热养阴之品，以免助热生火[24]。冯振宇等[25]采用温阳解郁汤(附子、桂枝、乌梅、生姜、大枣)观察对抑郁模型大鼠下丘脑—垂体—肾上腺轴的影响，结果发现温阳解郁汤可改善抑郁大鼠的应激抑郁行为，并能够减轻慢性应激时高糖皮质激素对大脑造成的损伤。

5 验案举隅

患者，女，53岁，2019年11月8日初诊，患者2年前无明显诱因出现情绪持续性低落，失眠烦躁，兴趣减退，注意力下降等症状，遂就诊于当地医院，行心电图、生化、头颅CT等常规检查均未见明显异常，诊断为“绝经期抑郁症”，予抗抑郁药治疗后，症状较前好转。1月前患者无明显诱因出现上述症状加重，现为求中医药进一步治疗，遂来就诊。刻下症见：情绪低落，心烦易怒，眠不实，丑时易醒，注意力不集中，口苦纳差，喜热饮，下肢畏寒甚，月经闭止，二便调，舌尖红、苔薄白，脉沉细。既往：体健，无过敏史，其父冠心病家族病史。结合患者的临床表现及病史。西医诊断为绝经期抑郁症；中医诊断为郁证，辨证为肾虚肝郁、心神失养；治以温肾助阳、解郁安神，拟乌梅丸加减。处方：乌梅30 g、附子先煎30 g、细辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黄连10 g、黄柏6 g、当归20 g、党参20 g、炒酸枣仁30 g、首乌藤30 g、百合15 g、柴胡10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣3枚，21剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。

2019年11月29日二诊：患者情绪低落、心烦易怒、下肢畏寒症状较前明显减轻，但睡眠症状改善不明显，夜里仍时醒，纳少，舌淡红、苔薄白，脉沉细。处方：乌梅30 g、附子先煎25 g、细辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黄连6 g、黄柏3 g、当归20 g、党参20 g、炒酸枣仁30 g、首乌藤30 g、丹参30 g、桃仁10 g、香附10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大枣3枚，28剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。

2019年12月27日三诊患者失眠症状较前明显好转，情绪低落、心烦易怒等症状也较前平稳。上方去桃仁，加女贞子、旱莲草各30 g，继服21剂，每服用5付，便停服2天后再服用。随访半年症状平稳，并嘱其调节情志，日诵《了凡四训》。

按 本案女子已过七七之年，天癸竭，肾精亏是其病理基础。患者情绪低落，注意力减退，加之下肢畏寒，喜热饮，乃一派阳虚水寒之象。心烦易怒，舌尖红乃肝阳馁弱，日久郁而化火，内扰于心所致。失眠以丑时易醒，符合“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”的特点，故可从厥阴论治。结合患者病史及刻下症属水寒木郁，阳郁神颓，郁热内生。故予乌梅丸重用附子以温下清上、攻补兼施、气血双调。《石药验》云“酸枣仁睡多生使，不得睡炒熟”，故选炒枣仁、夜交藤、百合以养心安神，柴胡、清半夏暗含小柴胡汤之意，以厥少同治，和枢机，解郁结。诸药合用，可从根本上达到温阳解郁的目的。二诊患者失眠改善不明显，考虑患者失眠已有两年病史，必有淤血，如叶天士所云：“初病气结在经，久则血伤入络。”本案虽未见明显瘀血之象，仍可采用活血化瘀之法，从久病入络论治，瘀血不去，新血不生，因此酌情配伍丹参、桃仁、香附行气活血之品。三诊患者诸症较前平稳，基于“孤阴不生，独阳不长”理论，加女贞子、旱莲草以补肾阴，合诸药从而达到阴阳互根互用，互资互化的目的，故取得了较好的临床疗效。

6 小结

综上所述，围绝经期抑郁作为临床中常见的妇科精神类系统疾病，在治疗上要审证求因，因证选方，随症施治。不仅重视阴虚肝郁的重要性，也要认识到阳气与抑郁之间的密切关系，正所谓《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳虚肝郁也是围绝经期抑郁发生和发展的重要病理基础，水寒木郁，阳郁神颓，郁热扰心是其重要病机。所以在治疗上要注意顾护阳气，温补肾阳，通达肝阳，可一扫围绝经期抑郁患者阴霾之颓态。临床上酌情予以乌梅丸为主的“温阳解郁法”治之，以期取得良好的临床疗效。