余宋 翟笑枫

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，发病隐匿，临床以中晚期肝癌患者多见，生活质量差，生存时间短[1]。失眠又称“目不瞑”“不得眠”“不得卧”“不寐”，指不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证[2]。研究表明[3]，包括肝癌在内的恶性肿瘤患者失眠发生率为52.6%～67.4%，是普通人群的2倍，改善睡眠对提高患者生活质量有着非常重要的作用。临床上，肝癌失眠与其他类型失眠相比具有自身特性，西医常仅治以苯二氮卓类安眠药物等，难以奏效。中医药治疗肝癌失眠着眼于全身调理，并结合肝癌本病特点进行辨证论治，往往效如桴鼓。笔者认为，肝癌因承脾虚，肝癌失眠常因“虚”、因“浊”致病，“虚”指脾虚不化，“浊”指湿浊、瘀浊、毒浊等浊邪致病要素，肝癌失眠可从脾胃角度论治。

1 肝癌失眠因“虚”、因“浊”致病

1.1 脾虚不化是肝癌失眠的基础

肝癌以脾胃虚弱为本，脾虚在肝癌发生发展过程中始终起到重要作用，是肝癌发病的重要机制。张诗军等[4]关于肝癌的脾虚内环境机制研究表明，在肝癌的形成过程中，脾失健运所致的湿浊转运障碍为主的内环境因素发挥着重要作用，这可能是由脾虚引起肝癌细胞内线粒体数量减少以及功能异常导致。于尔辛[5]认为肝癌本质是脾虚，脾虚气滞是肝癌的病理基础，脾虚贯穿肝癌病程始终，脾胃功能之盛衰与肝癌的生存期和生存质量密切相关。

脾胃化生气血，脾胃强健则气血充盈，故心神有所养，五脏安定，睡眠酣美。经曰：“脾气不足，则四肢不用，五脏不安。”肝癌患者素有情志不畅，思虑伤脾，体质本就脾虚，又接受手术、介入、寒凉伤脾药物等攻伐手段治疗，脾虚更甚，运化失常，水谷精微不能奉心成血，心脾两虚，神无所养而致失眠，《类证治裁》曰“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”研究表明[6]，失眠与脑神经递质紊乱密切相关，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羟吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid,5-HIAA)等水平低下，是诱发失眠的重要机制，运用健脾养心中药可通过调节神经递质水平改善患者睡眠状态。

1.2 湿浊熏蒸肝胆，神受其扰

心为五脏六腑之大主，心神受扰必然失眠。肝癌患者脾虚食积不化，痰饮水湿内生，湿性黏腻，壅遏肝胆而阻塞胆道，久聚化热，熏蒸胆汁外溢发黄，湿、热与外溢胆汁交织，重浊黏滞，脾虚不能布化，变生湿浊。笔者常从以下两个角度认识湿浊导致黄疸型肝癌失眠：其一，脾胃气机失调，湿浊熏蒸肝胆，肝胆火热上逆，扰动心神而失眠；其二，“胃不和则卧不安”，胃以通降为顺，湿浊黏滞，缠绵胃肠，胃腑不能通降，胃气上逆，湿浊之邪随之上犯头目心神而失眠。

1.3 瘀浊滞肝致痛，魂无所依

肝为血脏，肝主藏魂，肝癌患者身心同病，心理负担、病房环境使患者情志不遂，多郁多瘀[7]，叶天士曰“惊惶忿怒，都主肝阳上冒，血沸气滞瘀浊。”肝郁则气滞，气滞则血瘀，气郁、血瘀结聚脉道，进展为瘀浊，滞留肝体，发为癌性疼痛。肝癌失眠与癌痛密切相关，新血不生，瘀血不去，瘀浊阻滞经脉，气血不通而痛剧，魂无所依；瘀浊阻碍肝之贮藏血液、调节血量，肝血无法濡养肝脏，不荣则痛，肝区绵绵作痛而失眠。研究表明[8]调肝安神方治疗肝郁血瘀型失眠症的临床疗效明显，可提高患者的睡眠质量、睡眠效率，且安全性可靠，其作用机制可能与中药可以调节机体脑衍生神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF) 、5-HT等分子生物学指标的表达水平有关。

1.4 毒浊流窜心脑，神魂散乱

因脏腑功能衰竭和气血运行失常，机体产生湿浊、瘀浊等黏滞血分，肝气不能疏泄，脾胃不能运化，久酿成毒浊[9]。肝癌患者因接受放疗、微波消融等损伤机体津液的治疗，常肝肾阴亏[7]，毒浊耗伤精血，机体阴亏耗竭，阴阳不交，阳邪上亢，而毒浊又性烈善变，随阳邪流窜，内闭心脑使神魂散乱，昼夜颠倒，肝性脑病等变证丛生。

据此，脾胃虚弱而心失所养可致失眠；脾虚失调助生痰湿、瘀血、毒邪等病理产物，化生浊邪，或上扰头目心神，或直接致痛使魂无所依，或毒浊流窜使神魂散乱，均可导致失眠。以脾虚失调为基础的浊邪扰神是肝癌失眠的基本病机。

2 立足“虚”“浊”调治肝癌失眠的证治方药

2.1 治疗肝癌失眠首推健运脾胃，化浊安神

肝癌患者常伴贫血、低蛋白血症，凝血功能低下，可归结于脾胃功能严重受损，不能生化气血，气血不足，气不摄血。这类肝癌失眠者多见纳差、乏力，入睡困难或早醒，失眠多梦，伴面色不荣甚至萎黄，食少便溏，脘腹胀满，舌淡白，脉浮弱。治宜健运脾胃，化浊安神。笔者常选用归脾汤加减制半夏、石菖蒲、白芷等作为基本处方，用炒党参45 g、绞股蓝30 g代替人参健脾益气而减轻患者经济负担；肝癌患者大便宜通，用生白术30 g、柏子仁30 g健脾润肠安神；茯苓、茯神常同用，茯神用量宜30 g，并兼顾肝癌患者服用索拉非尼、仑伐替尼等靶向药物治疗后出现的不良反应之高血压，用大剂量生黄芪30 g，既不黏滞碍胃又可调控血压，三药合用健脾安神；湿气重者则用鸡血藤代替当归，结合龙眼肉补血安神而不黏腻，远志合石菖蒲化浊安神，远志用量宜小以防过量诱发恶心等消化道不良反应；诸药合用，则脾气健、血自生、气血足、浊气去、眠自安。徐立等[10]构造心脾两虚型失眠小鼠模型，通过健脾益气养心法，用灵芪加口服液干预模型，发现可明显延长小鼠睡眠时间，可能与提高小鼠单胺类神经递质水平有关。

2.2 黄疸型肝癌失眠勿忘清化湿浊，利胆安神

弥漫性肝癌及远端胆管癌患者最易出现黄疸，常因胆管受肿瘤压迫阻塞导致，西医常用胆管支架引流术治疗，患者生活质量受限，睡眠质量下降。这类肝癌失眠者常以湿热证多见，其皮肤、黏膜、小便黄染，夜不得卧，睡后易醒，口苦口腻，偶伴脘腹胀满疼痛，舌苔黄腻或厚腻，脉滑数有力。治宜清化湿浊，利胆安神。笔者常用茵陈蒿汤合保和丸及大柴胡汤作为基本方化裁，用大剂量茵陈、丹参、垂盆草、虎杖、半边莲清化湿浊，丹参、垂盆草常用60 g，茵陈常用45 g，半边莲、虎杖常用30 g；郁金15 g、枳壳15 g疏肝利胆，常加合欢皮、生牡蛎合丹参解郁安神；生大黄用量宜小且要根据患者大便情况而定，常以5 g为基础加量使用，或以15g制大黄代替；柴胡9 g、黄芩9 g和解少阳。若兼食滞者，酌加连翘、黄芩等清热之品；并时刻注意用山楂炭、生麦芽、莱菔子、六神曲各15 g加减顾护脾胃。同时，山楂炭合用虎杖对治疗慢性肝炎性黄疸疗效颇佳，而对于继发于肝炎基础上的肝癌黄疸同样具有一定疗效。

2.3 癌痛型肝癌失眠优先化瘀止痛，解郁安神

癌性疼痛是肝癌患者常见的并发症，西医“三阶止痛”疗法对其往往难以奏效，伴有癌痛的肝癌失眠患者生活质量极低。临床多见彻夜不眠，肝区胁肋胀痛、刺痛，伴急躁，嗳气呕逆，头胀痛，心烦意乱，大便溏薄，舌红有瘀斑瘀点，脉弦数。治宜化瘀止痛，解郁安神。笔者常以复元活血汤合逍遥散加减琥珀粉化裁，并结合上海长海医院中医肿瘤科自制外敷药(乳香、没药、山慈菇、白芷、冰片等)，具有较好效果。笔者临床常用酒制大黄30 g、柴胡15 g、瓜蒌根12 g、炒白芍15 g、炒赤芍12 g、酒当归12 g、茯苓15 g、鸡血藤15 g、琥珀粉5 g、首乌藤15 g、生甘草5 g作为内服基本方，辅以外敷药敷贴肝区，治疗癌痛型肝癌失眠；痛甚加川芎、乳香、没药内服以活血定痛。值得注意的是，长期以来，活血化瘀药被认为是治疗肝癌的“禁区”，尤其针对门脉癌栓患者，多数医家认为活血化瘀法会促进肝癌转移，导致病情恶化，实际上，活血化瘀法是治疗癌痛型肝癌失眠的重要方式之一，只是临床应该根据患者体质精准辨证，巧用活血化瘀药，化瘀的同时更要兼顾正气。

2.4 肝癌之肝性脑病尤重滋阴解毒，安神定惊

肝性脑病又称肝昏迷，是肝癌患者最严重的并发症，西医用乳果糖口服结合灌肠，雅博司静滴保肝治疗，往往预后极差。笔者临床所见此类患者仅有1例，继发于头晕耳鸣、腰膝酸软、咽干呃逆、舌红无苔脉细数等肝肾阴亏之体质基础上，患者发病时或表情淡漠、神智异常，或行为错乱、意识模糊，伴见呃逆、嗜睡、昼夜颠倒，神不守舍，面色黧黑，小便遗溺，舌质红绛，脉象浮大偏数。治疗此类患者常常需要中西医并重，保肝降酶、降低血氨水平是其必要手段，而中医辨治尤重滋阴解毒，安神定惊。笔者曾用六味丸合二至丸及四妙勇安汤化裁治疗一例肝昏迷兼呃逆、腹水患者，效果颇佳，基本方：生地黄30 g、炒山药30 g、生白术15 g、茯苓15 g、铁皮石斛15 g、南沙参15 g、益母草15 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、金银花12 g、连翘12 g、莱菔子30 g、炒枳壳15 g、炒紫苏子15 g、柴胡9 g、丁香6 g、大腹皮12 g、炙甘草6 g。琥珀粉6 g、珍珠母15 g外敷神阙。地黄、山药、石斛、南沙参、女贞子、墨旱莲生津滋阴养血；金银花、连翘透热解毒；莱菔子、枳壳、紫苏子、丁香为呃逆而设，又恐降逆太过，酌加柴胡合丁香升提阳气；益母草合大腹皮利水消肿。1周后病人正常出院，嘱其饮食清淡，调畅情志，后以此方为基础多次加减，诸症平稳。患者一月后因与妻子争吵，剧烈腹痛，并发消化道出血而亡。

3 多途径固护脾胃改善肝癌患者的失眠状态

脾胃是后天之本，肝癌患者脾胃功能虚弱，不仅表现在失眠上，还表现在食欲减退、恶心呕吐和腹泻等消化道症状上，生活质量低下。侧重从脾胃论治，不仅能改善患者失眠，而且在提高患者生存质量上大有裨益。同时，在辨证施治的基础上，采用饮食调养、情志调节、运动锻炼、针灸按摩等方法固护调节脾胃，可以促进脾胃功能恢复，改善睡眠状态，提升生存质量。

3.1 饮食有节，均衡搭配

胃以喜为补，肝癌失眠患者常伴有脾胃虚弱，不欲饮食，手术、放疗化疗、药物等都会损伤脾胃之气。在饮食调摄方面，切忌暴饮暴食，应该注重食物的色香味美，宜饮食清淡，少食多餐，多食健脾养胃之品，例如生薏苡仁、黄芪、焦山楂等。与此同时，饮食调摄还应因地制宜，根据自身环境选择有益于身体的食品，例如：东南沿海地区长期食用海鲜，患者已经适应海鲜饮食，不必因为患病而刻意规避海鲜。

3.2 坦然面对，移情易性

《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”七情不仅可以致病,而且对疾病的发展亦有重要影响，它可促进病情的好转与恶化。陈正等[11]发现脾胃病患者普遍存在心理障碍，且脾胃病的病程及严重程度与情志因素呈显著的相关性。因此在调治肝癌失眠患者时，可以借鉴古代“以情胜情”“移情易性”等方法进行心理疏导，患者更应恬淡虚无、积精全神，自我调摄，通过听音乐、唱歌、聊天或做自己感兴趣的事，分散注意力，愉悦心情。

3.3 适当运动，强身健体

高岚等[12]发现，运动能改善癌症患者的疲乏和失眠，促进胃肠蠕动。肝癌患者通过适度运动，有助于恢复脾胃功能，改善睡眠状态。可以选择散步、慢跑、晨练，打太极，练五禽戏、八段锦、气功，做瑜伽等固护脾胃，不仅改善睡眠，还可以强身健体，增强免疫力，运动本身也是防治肿瘤的重要方式之一。

3.4 针灸按摩，疏通经络

经络是沟通脏腑、运行气血的通道，针灸按摩可以疏通经络，使全身气血条达，令五脏安和。颜承民[13]研究发现，与西医治疗相比，联合中医推拿治疗失眠的效果更佳。吴学武[14]通过66例失眠患者的随机对照试验研究发现，针灸推拿能显著改善脾胃不和型失眠患者的睡眠质量。肝癌失眠患者可自行艾灸或拍打按摩三阴交、足三里、隐白穴、公孙穴，疏通经络，健脾养胃，结合按压失眠穴，改善睡眠状态。

4 病案举隅

患者，女，47岁，2020年8月2日因“原发性肝癌术后2年近2月，失眠6月余，加重2周”就诊。既往行多次介入、靶向、免疫等治疗。刻下见：入睡困难，常服用地西泮安眠，夜间多梦，纳差，气短乏力，动则汗出。平素情绪易怒，两胁隐痛，时有头部胀痛，月经量多、有血块、偶痛经、经期延迟，大便2日一行且排便无力。舌暗、有瘀斑、舌尖红、苔薄腻，脉沉细涩。诊断为肝癌失眠(瘀浊扰神证)，治以活血化浊，养心安神。处方：丹参30 g、川芎30 g、酸枣仁30 g、莲子心 3 g、肉桂3 g、香附6 g、益母草15 g、牛膝12 g、川牛膝12 g、黄芪15 g、生白术30 g、大枣15 g、生麦芽12 g、人参15 g、石见穿15 g。14付，水煎服，日2次，早晚温服。2020年8月16日二诊，患者诉纳香，睡眠好转，梦不多，仍有入睡困难，经量较前减少，块不多，乏力减轻。舌质紫暗、有瘀斑、苔薄，脉弦细涩。故在上方基础上加生白芍30 g、炒赤芍15 g、制半夏10 g、夏枯草10 g。去莲子心、肉桂。14剂，晚睡前温服。患者2020年10月9日来上海长海医院中医肿瘤科住院，诉睡眠明显改善，乏力症状好转，头部胀痛消失，纳可，大便日行1次。舌质暗、有瘀斑、苔薄腻，脉弦细。

按 此患者严重失眠，症状看似复杂，实质正是本虚标实。患者平素情志易怒而生肝郁，既往接受多次攻伐治疗，气虚日久，肝郁气虚导致血瘀。头胀痛、经量多、有血块、舌暗有瘀斑等皆是瘀的表现，气虚、瘀血虚实交织，变生浊邪，扰乱心神，从而入睡困难，失眠多梦。急则治其标，当务之急是解决睡眠障碍，故要活血化瘀，方中用了大量丹参、川芎、香附、牛膝、益母草等活血化瘀之品。患者机体本就气虚，且纳差、气短乏力、汗出，酌加黄芪、生白术等补气固本之品，且气足则血必行。过量活血恐伤正气，故加用酸枣仁、大枣等养血安神。二诊时，依旧入睡困难，予半夏、夏枯草交通阴阳，助用安神。

5 小结

历代医家皆重视从脾胃调治失眠，而肝癌失眠因“虚”因“浊”致病，基本病机为脾虚失调，浊邪扰神。肝癌失眠可从脾胃虚弱、湿浊熏蒸、瘀浊滞肝和毒浊流窜四个角度进行辨治。以调护脾胃扶正，化浊祛邪安神为治疗大法：首推健运脾胃、化浊安神；癌痛型肝癌失眠优先化瘀止痛，解郁安神；黄疸型肝癌失眠勿忘清化湿浊，利胆安神；肝癌之肝性脑病尤重滋阴解毒，安神定惊。并结合食疗、畅情、运动、针灸推拿等，多途径固护脾胃改善肝癌患者的失眠状态。从脾虚导致肝癌的角度看，立足“虚”“浊”，调护肝癌失眠者的脾胃，既治失眠，又治肝癌，从脾胃论治肝癌失眠者，改善其睡眠，提高其生存质量，不失为一种良策。