周 萍,郝建礼

0 引言

1 对象与方法

1.2 研究方法 将120例患者根据手术时间编号。通过SPSS 21.0软件生成随机数字，120例患者随机分为瑞马唑仑组(观察组,n=60)和丙泊酚组(对照组,n=60)。患者入室后常规开放外周上肢静脉通路，生理盐水静脉输注5 ml/(kg·h)，常规监测心电图、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR)和脑电双频指数(BIS)。患者平静10 min后的MAP和HR记录为基础MAP和HR。观察组的麻醉诱导给予瑞马唑仑注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：201031AK)6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60时给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管插管后连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持瑞马唑仑0.5 mg/(kg·h)开始，术中根据BIS值调整瑞马唑伦的剂量，维持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品 0.5 mg，血压降低高于基础值20%予以麻黄碱6 mg。对照组的麻醉诱导给予丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，批号：22008181)2 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60时给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管插管后连接麻醉机控制呼吸。麻醉维持：丙泊酚4 mg/(kg·h)开始，术中根据BIS值调整瑞马唑仑的剂量，维持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品0.5 mg，血压降低高于基础值20%予以麻黄碱6 mg。两组患者的维持药物均应用至手术结束，术后即刻将患者送入麻醉恢复室(Post anesthesia care unit,PACU)内，待患者呼吸恢复、神志清楚、自然苏醒及肌张力恢复后拔除气管导管，Steward 评分≥6 分时将患者送出 PACU。

1.3 观察指标 ①记录患者入室平稳后10 min的MAP和HR作为基础对照值，同时记录诱导时间，以及气管插管时(T1)、手术切皮时(T2)、手术0.5 h(T3)、手术1 h(T4)、手术1.5 h(T5)的MAP;②记录两组术后苏醒质量：包括术后呼之睁眼时间、拔管时间、拔管时改良警觉/镇静(Modified observer′s assessment of alert/sedation scale，MOAA/S)评分[3][0分表示对疼痛刺激无反应，1分表示对疼痛刺激有反应(斜方肌部位挤压)，2分表示对轻微的推动和振动有反应，3分表示大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应，4分表示用正常语调呼唤姓名反应迟钝，5分表示用正常语调呼唤姓名反应灵敏]、PACU观察时间、出麻醉室 Steward 苏醒评分[4](清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动程度3个方面，共9个项目，满分6分，大于4分可以出苏醒室)；③记录患者恶心、呕吐等不良反应和医生患者满意度(用Likert 5 级评分法，分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意，很满意及满意均计入满意度总数)；④记录两组患者术中需要应用血管活性药物维持循环稳定的例数。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者各时点MAP和HR与基础值差值的比较 观察组在T1、T2、T3、T4的MAP和HR与基础值的差值小于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者各时点MAP和HR与基础值差值的变化(n=60)

2.3 两组患者诱导时间及苏醒质量的比较 观察组的诱导时间、睁眼时间和拔管时间均长于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组的 MOAA/S评分和Steward 评分显著高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者诱导时间及苏醒质量的比较(n=60)

2.4 两组术后不良反应和患者、医生满意度及应用麻黄碱的情况 观察组头晕和嗜睡例数少于对照组(P<0.05)；观察组术中需要追加麻黄碱维持循环稳定的例数少于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组的术后不良反应和患者、医生满意度及应用麻黄碱的情况(n=60)

3 讨论

射频消融术的主要工作原理是射频发生器产生的射频波，借由电传导及专业的关键导引电极引导至患者需要治疗的部位，通过温度的快速升高使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩，以致局部细胞无菌性坏死。射频消融术因其疗效高、创伤小、恢复快、手术并发症少的优势，能够控制住肿瘤术后复发[5]。作为一种新型微创手术，经皮射频消融治疗术已经成为肝脏肿瘤非手术治疗的重要手段[6]。适宜的麻醉方式是经皮射频消融术能否得以正常开展及患者预后的重要保障。

传统的麻醉方式多采用丙泊酚静脉麻醉，丙泊酚具有高度亲脂性，可迅速穿过血脑屏障，快速起效，常在短时间达到较深的镇静程度，其代谢产物经肾脏代谢。但该药对呼吸、循环系统存在剂量相关性抑制作用，具有一定的风险性，而加用阿片类麻醉性镇痛类药物或者吸入性麻醉药物又会延长患者的苏醒时间和苏醒质量。

瑞马唑仑消除半衰期短，不依赖于细胞P450酶代谢，与同类麻醉药物相比，起效更快，代谢更快，且代谢产物无活性，药物之间的相互作用较弱[7-8]。目前国内瑞马唑仑多用于内窥镜检查和诊断性操作等方面，有效性和安全性均较好[9-10]。本研究选择经皮射频消融治疗术，主要观察瑞马唑仑用于麻醉诱导和维持的相关指标。

瑞芬太尼为临床新型阿片类受体激动剂，具有作用时间短、起效快、消除快及无蓄积的特点，且对患者的应激反应影响较小[11-12]。羊丽丽等[13]将丙泊酚复合瑞芬太尼用于经皮射频消融治疗术取得了较好的效果，但是丙泊酚对循环的影响较大。本研究结果也发现，T1～T5时，观察组MAP和HR与基础值的差值小于对照组，且术中血管加压药物的应用次数少于对照组，说明瑞马唑仑维持麻醉术中血流动力学更稳定，此结果与Sto等[14]研究一致；观察组在诱导时间和睁眼时间及拔管时间显著长于对照组，Wesolowski等[15]的研究也得出了类似结论；观察组拔管时的MOAA/S评分和患者离开术后苏醒室时的Steward 评分显著高于对照组，说明瑞马唑仑虽然起效和苏醒没有丙泊酚迅速，但是苏醒得更彻底，且离开苏醒室的时间与对照组比较差异无统计学意义；在不良反应方面，观察组头晕例数少于对照组，说明瑞马唑仑麻醉术后的不良反应更少。

综上，瑞马唑仑用于经皮穿刺肝癌射频消融术的麻醉诱导和维持安全有效，与传统的静脉麻醉药丙泊酚相比，其麻醉诱导时间和苏醒时间稍长，但是术中MAP和HR等血流动力学指标更加平稳，术后苏醒质量更好，不良反应更少。