高思尧

(内蒙古赛科星繁育生物技术(集团)股份有限公司，内蒙古 呼和浩特 010000)

1 公立医院实施内部控制的必要性

2001年，位列世界500强第七位的美国安然公司突然宣布破产，致使投资者遭受严重损失，究其原因，是管理层不顾公司业绩下滑，经营状况持续恶化的不利局面，内外串通，粉饰财务报表，向外部利益相关方提供了错误的会计信息。透过现象看本质，不正是由于缺乏严密而又完整的内部控制系统才会导致公司在内部经营环境极度不利的情况下，仍然能够发生粉饰财报、虚构业绩的情况。

公立医院虽然属于事业单位范畴，但是由于自身特殊的性质决定了其所面临的内外部风险较高，更需要完善的内部控制体系规范自身的各种经营行为。随着医药卫生体制改革的推进，医保支付方式改革，药品和耗材零加成，医保局对公立医院的“飞行检查”及市场监督部门、审计部门、税务部门对医院的监督检查，公立医院的收入增速持续放缓，加之新冠疫情等突发公共卫生事件对公立医院经营活动的不利影响，公立医院所面临的运营压力越来越大，此时，良好的内部控制管理不仅可以优化收入结构，控制运行成本，提高有效产出从而缓解公立医院所面临的收入压力，也可以通过合理的内部控制措施有效防范和规避因个人行为不当而引起的灾难性风险，确保公立医院的持久、健康发展。

2 公立医院内部控制管理的现状

内部控制及内部控制体系建设起源于欧美国家，我国直到2006年才开始倡导企业内部控制理论建设及其在实践中的运用。2012年，财政部印发《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21号)，初步形成了包括公立医院在内的行政事业单位内部控制规范。财政部又陆续出台了一系列针对包括公立医院等行政事业单位内部控制建设的规范性文件，但是鲜有单位能够将制度落地，真正付诸实践。一方面由于公立医院实施内部控制起步较晚，缺乏广泛的理论研究及管理实践，另一方面由于公立医院自身性质特殊，多数公立医院在提供医疗服务的同时还承担着教学、科研等相关职能，并且医、技、护等各类岗位存在较大的差异性，这些因素导致内部控制等管理行为并不被高层管理者所重视，因此我国公立医院的内部控制整体建设情况并不理想。除此之外，有些人认为内部控制是财务部门的职责，与其他部门无关，这也会导致公立医院在实施内部控制制度时遇到来自其他部门的阻力，阻碍了内部控制管理在公立医院有效推进。

3 公立医院内部控制管理存在的问题

3.1 缺乏对内部控制的正确认知

缺乏对内部控制的正确认知主要体现在两个方面：①公立医院的大部分管理者缺乏对内部控制管理的正确认知。公立医院的管理者大多为医务人员出身，其内部控制理论基础薄弱，并未认识到内部控制管理在公立医院运营管理中的重要作用，而且公立医院本身存在“重医疗轻管理”的现象，管理者必然会集中优质资源优先发展医疗技术水平。任何一项政策或制度，如果缺乏高层决策者强有力的推动，那么就无法最终落地实施。②公立医院的各职能部门缺乏对内部控制管理的正确认知。内部控制管理不仅是财务部门的职责，更是全院各个部门共同的职责，只有在全院各部门密切协作的情况下，内部控制管理才能发挥其最大效用。

3.2 缺乏完善的内部控制体系

完善的内部控制体系是通过合理构建内部控制五要素，以实现三大内部控制目标。公立医院缺乏完善的内部控制体系，主要表现为内部控制环境较薄弱、风险评估机制不健全、控制活动较单一、信息与沟通不顺畅、内部监督流于形式5个方面：①上文提到公立医院高层领导者缺乏对内部控制应有的关注，是内部控制环境薄弱最好的体现。②公立医院注重发展和创新医疗业务活动和日常管理活动，对运营过程中的各类风险缺乏系统的认识与预见，管理人员风险意识淡薄，未能将公立医院的各类风险与其战略目标有机结合。③公立医院的控制活动主要集中于货币资金收支业务、固定资产业务、采购业务等与资金收付密切相关的领域，在预算控制、成本控制、医保费用控制等方面的控制活动有待加强。④在信息与沟通机制中最重要的是建立先进的信息系统体系，它是保证信息与沟通畅通的重要基础。我国一些中小型医院缺乏对信息系统的资金投入，办公自动化水平较差，导致工作效率较低。大型医院虽然具备较完善的信息系统，但是其信息系统中仍然有很多未开发的应用模块，对于在系统运行过程中出现的问题缺乏相应的解决方案，导致问题始终无法得到解决。⑤公立医院缺乏对内部控制有效性进行评价的内部监督机制，虽然有些医院设置了内审机构并专门负责评价内部控制缺陷，但是大多流于形式，并未制定完善的内部控制缺陷认定标准和对内部控制缺陷进行有效评价。

3.3 缺乏健全的组织架构及专业人员

内部控制管理虽然是一项全员参与、全员管理的活动，但并不代表其不需要专门的组织架构及专业人员，许多公立医院缺少有效的组织架构支持，缺乏相应的责权划分，使得其难以对内部控制管理进行行之有效的统筹规划，难以组织系统的内部控制管理活动。同时，公立医院缺少相关专业人员实施或者协助实施内部控制管理活动，造成内部控制管理执行不合理、不到位的后果。

4 公立医院内部控制管理的对策

4.1 强化内部控制意识

强化内部控制意识，首先需要强化管理者的内部控制意识，要让管理者全面了解内部控制理论以及内部控制管理在公立医院日常管理中的重要作用。可以通过内控专题会议、培训等方式宣讲和强调内部控制管理的积极作用，营造良好的内控氛围，使管理者认识并感知到执行内控规范的益处及不执行而遭受的损失，将内部控制管理真正落到实处。

4.2 建立完善的内部控制管理体系

建立完善的内部控制管理体系应该对内部控制五要素进行逐一优化，最终实现内部控制目标。①在内部控制五要素中，最重要的是内部环境，它决定了公立医院的基调，直接影响员工的控制意识。通过上文提到的强化全员的内控意识，尤其是管理者的内控意识，有助于建立良好的内控环境，大幅降低风险发生的可能性。②公立医院应建立完善的风险评估体系，包括风险评估和风险应对。公立医院应准确识别与实现控制目标相关的内外部风险，设定相应的风险承受度。对于超过风险承受度的各种风险，按照风险发生的可能性及影响程度进行分析和排序。在权衡风险和收益的基础上，综合运用风险规避、风险降低、风险分担等风险应对策略，实现对风险的有效控制。③公立医院采取的控制活动不应仅局限于与资金收支密切相关的领域，应该延伸至风险发生概率较大的每一个业务活动领域，包括不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、预算控制、绩效考评控制等。通过实施全面的控制活动，确保将妨碍控制目标实现的各种风险降低至可接受水平。除此之外，公立医院还应建立重大风险预警机制和突发事件应急处理机制，确保突发事件得到及时妥善处理。④公立医院应加强信息系统建设。加大信息系统投资力度，加强管理者与基础工作人员、业务科室与行政管理部门、外部相关方与医院之间的紧密联系，提高沟通效率，更好的支持内部控制其他要素发挥效用。⑤公立医院应明确内审部门或其他监督部门的职责权限，规范内部监督的程序、方法和要求，制定内部控制缺陷认定标准，针对监督过程中发现的内部控制缺陷，分析其性质和产生的原因，并提出整改方案。

4.3 建立权责明确的内部控制组织机构体系

针对内部控制组织建设，必须明确党委在内部控制管理中的领导作用，应在公立医院内部建立内部控制管理领导小组，党委的主要负责人任组长，直接对内部控制管理的有效性负责，各个职能部门负责人对本部门的内部控制管理有效性负责。除此之外，还应确定内部控制管理的牵头部门，一般可以选择财务部门或者单独建立内部控制部门统筹具体工作的执行。

针对缺乏专业人员的问题，公立医院可以通过加强内部员工理论学习，培养一批专业素质较高的专业人才，也可以聘请外部第三方专业机构对具体项目、具体人员进行培训指导。

5 结束语

加强公立医院内部控制管理需要医院领导层的肯定和全院医护人员的广泛支持，更需要每一个医院内部控制管理人员努力提升专业能力、沟通技巧和道德修养。在未来建立现代医院管理制度的进程中，先进的内部控制管理方法有助于管理层及时发现潜在风险，优化内部人、财、物等各类资源配置，进一步提升公立医院医疗服务水平及管理水平，增强公立医院的核心竞争力，对公立医院的长远发展有着积极的意义。