杨行甫

肝门部胆管癌可简称为HCCA，其在临床肿瘤疾病中属于胆道系统恶性病症，发生率高。虽然目前临床尚不明确疾病发生原因，但认为与胆道良性肿瘤、胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎等胆道慢性炎性相关[1]。由于该疾病发生有隐匿性，且症状表现不明显，易被患者忽略，发现时病情往往已发展至中晚期，不但会危害患者健康安全，而且还能加大临床治疗难度。手术疗法是目前临床治疗此疾病的常用方法，但因HCCA的解剖部分和生物学特性相对特殊，则会加大手术治疗难度，影响预后。随着近几年医疗研究的深入，介入放射技术逐渐出现人们视野中，一些引流术的应用也愈发完善，经内镜鼻胆管引流术与经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），已广泛用于临床中[2]。本研究选取98例Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝门部胆管癌患者，探究PTCD的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年12月本院接收的98例Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝门部胆管癌患者。纳入标准：（1）符合文献[3]2013版《肝门部胆管癌诊断和治疗指南》的诊断标准，Bismuth-Corlette分型为Ⅰ、Ⅱ型；（2）年龄48～83岁。排除标准：（1）合并肝硬化、乙型肝炎；（2）合并恶性肿瘤；（3）肾脏、肝脏等脏器功能受损；（4）不配合研究。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组49例。对照组男26例，女23例；年龄48～83岁，平均（64.52±3.24）岁；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型 29例，Ⅱ型20例。观察组男27例，女22例；年龄48～83岁，平均（64.47±3.25）岁；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均知晓同意。

1.2 方法

对照组行经内镜鼻胆管引流术治疗，予以常规插管，若插管不顺利，需切开患者乳头括约肌，经导丝引导，选择性胆管插管，利用造影在导丝穿过的胆管狭窄位置插入导管，随后在胆管扩张较为显著的位置放置引流管，该位置的引流范围最广，对外引流管留置。

观察组行PTCD治疗，予以常规CT扫描，初步掌握肝内胆管内部结构，对患者进行局麻，并指导其行仰卧位或左侧卧位，把右腋剑突下或中线第7～9肋间作为穿刺点，随后做一手术切口，长度控制在5～10 cm，置入穿刺针，穿刺期间防止损伤横结肠、十二指肠和肝脏。撤掉穿刺针芯后，应用20 ml空注射器抽吸胆汁，当抽吸出胆汁后则说明穿刺成功。置入导丝后将穿刺针撤出，固定导管套并加以扩张，扩张胆管，推进引流管至胆管内，推进深度维持在20 cm左右，把导丝撤出后，对胆汁引流情况进行观察，随后与引流袋相连接，对引流管进行缝合，并在皮肤上加以固定。

1.3 观察指标

（1）比较两组治疗前后的肝功能指标，包括总胆红素（TB）、总胆汁酸（TBA）、碱性磷酸酶（ALP）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）。（2）比较两组并发症发生情况，包括急性胰腺炎、胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染。（3）比较两组引流成功率（手术后患者顺利引流，且引流管通畅）。（4）随访5年的生存率和生存时间。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能指标比较

治疗前，两组TB、TBA、ALP、ALT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TB、TBA、ALP、ALT均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

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表1（续）

2.2 两组并发症发生情况比较

对照组并发症发生率为28.57%，高于观察组的10.20%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组引流成功率比较

对照组引流成功率为63.27%（31/49），观察组引流成功率为85.71%（42/49）。观察组引流成功率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.498，P＜0.05）。

2.4 两组5年生存率、生存时间比较

对照组5年生存率为6.12%（3/49），观察组5年生存率为20.41%（10/49）。对照组平均生存时间为（2.36±1.62）年，观察组生存时间为（3.48±1.85）年。观察组5年生存率高于对照组，生存时间长于对照组，差异均有统计学意义（χ2=4.346，t=3.188，P＜0.05）。

3 讨论

胆管癌是临床并不多见的一种肿瘤疾病，占消化道肿瘤的3%，依照胆管中肿瘤部位的不同，可分为肝外胆管癌与肝内胆管癌，肝外胆管癌又可划分为远端胆管癌与肝门部胆管癌[4]。本研究中，笔者将肝门部胆管癌作为研究病症，探究对其予以PTCD治疗的效果。

在肝脏外科疾病中，肝门部胆管癌是一种多发于肝门部位的恶性肿瘤病症，发病后易引发胆管狭窄与闭塞，诱发患者出现黄疸、腹痛和皮肤瘙痒等症状，严重影响患者的健康和生活质量[5]。通常情况下，患者左右肝管汇集处为肝门部胆管癌的发病位置，在胆管癌中其发生率能达到50%左右，不仅能严重影响患者肝脏功能，而且还会增加患者死亡率[6]。

肝门部胆管癌前期无显著特异性的临床特征，多以腹部不适，如腹部隐痛、腹胀、上腹部肿块、食欲缺乏、厌食恶心和乏力等为主，病症发生相对隐匿，如果早期患者无黄疸，临床易将病症诊断为胆囊炎、消化道溃疡或慢性胃炎等[7]。而且，对于该病症，即便对患者行腹部B超和胃镜检查，也不会呈现阳性。然而随着肿瘤体积的增加，当胆道出现部分或完全梗阻后，包括尿色加深和全身黄染、皮肤瘙痒和大便颜色变白等，予以肝功能检查能发现胆红素呈现递增趋势。根据上述分析，由此能证实该病症的隐匿性特点[8]。

手术切除疗法是目前临床治疗此疾病的常用方法，然而，因肝门部胆管癌病症的发病初期无显著症状表现，所以易被患者忽略，随着病情发展，发现时病症已发展至中晚期，导致患者错过手术治疗最佳时机，而且还会加大临床治疗难度。再者，手术治疗属于有创疗法，其风险性较大，且手术难度较高，加之治疗根治性较为低下，因此对于手术治疗的实施，医学界仍有一定争议[9]。有研究指出，在治疗肝门部胆管癌患者中，选择应用经皮肝穿刺胆道引流术与经内镜鼻胆管引流术治疗，能使患者病死率有效降低，提高治疗效果，而且对改善患者生活质量也有一定促进作用[10-11]。有研究证实，选择应用经皮肝穿刺胆管引流术与经内镜鼻胆管引流术治疗，能有效改善因肝门部位胆管癌引发的黄疸和肝受损情况，对促进患者机体恢复有重要作用，而且对患者日后开展后续治疗，如放疗、化疗等，也能为其提供良好准备[12-13]。虽然二者的应用均能取得一定疗效，但经内镜鼻胆管引流术治疗优势在于能重复进行，且创伤小，但如果患者伴心功能不全、胃大部分切除史，则不建议实施经内镜鼻胆管引流术治疗。选择应用经皮肝穿刺胆道引流术治疗，其有较广适用范围，且对设备的要求不高，具有痛苦小和操作便捷等优势，所以可作为临床治疗肝门部胆管癌症的首选[14-15]。本研究结果显示，治疗后，两组TB、TBA、ALP、ALT均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明，经治疗后，对患者肝功能指标改善有重要作用。因为PTCD治疗的开展能将患者胆道梗阻改除，使胆道压力下降，能对胆道感染有效控制，对患者肝功能改善有重要作用。从结果中可知，对照组并发症发生率为28.57%，高于观察组的10.20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明，经PTCD治疗后，能有效降低患者并发症的发生。因为经内镜鼻胆管引流术的实施，需要在行治疗期间将患者乳头切开，且需要反复应用造影剂，而PTCD治疗的开展则无需将患者乳头切开，同时还能有效保留患者括约肌功能，防止肠液反流，进而能使并发症发生降低。在比较引流成功率中，观察组引流成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明，经PTCD治疗后，能有效提高引流成功率。因为经皮肝穿刺胆道引流术是在经皮行肝胆管穿刺造影基础上发展而来的一种介入性放射学治疗方法，主要是利用影像学方法对胆道进行检查，能将引流情况清晰地呈现出来，从而有效提高引流成功率。从结果中可知，对照组5年生存率低于观察组，生存时间短于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明，经PTCD治疗后，能有效延长患者生存时间、提高5年生存率。因为经皮肝穿刺胆道引流术的应用能有效减退患者黄疸，有助于其肝功能恢复，减少治疗后副反应情况发生，对提高患者生存质量和延长生存时间有重要意义。

在梁先春等[16]研究中，选取78例Ⅰ/Ⅱ型肝门部胆管癌患者，根据治疗方法的不同划分为经内镜鼻胆管引流术（ENBD）组、经皮穿刺胆管引流术（PTBD）组。从结果中可知，ENBD组的并发症率是27.8%，高于PTBD组的9.5%（P＜0.05）；ENBD组的引流率是63.9%，低于PTBD组的85.7%（P＜0.05）；PTBD组、ENBD组5年生存率分别是21.4%、5.6%，前者高于后者（P＜0.05）。说明，选择应用经皮穿刺胆管引流术治疗，能取得较好治疗疗效。上述研究内容与此次研究报道相符。

综上所述，对Bismuth-Corlette Ⅰ/Ⅱ型肝门部胆管癌患者行PTCD治疗，能取得较好治疗效果，可改善肝功能，提高引流成功率，减少并发症发生率，安全性高，提高5年生存率，延长患者生存时间，值得临床推广。