张志武 陈燕雄 江晓波

酮症酸中毒已经成为严重威胁患者生命安全的常见急危重症之一，伴有高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等症状，严重时会导致患者昏迷[1-2]。由于酮症酸中毒昏迷患者机体内环境紊乱十分严重，使其容易合并急性左心衰，进一步加大死亡风险，故一经确诊就需要予以积极的治疗[3]。呼吸支持是目前急危重症患者常用的救治手段，包括面罩给氧、鼻导管吸氧和无创呼吸机通气治疗等，旨在改善患者氧合指数、维持重要脏器血氧供给，促使患者转危为安[4-5]。将呼吸支持应用于急诊酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中能够促使其获益最大化，已成为研究领域关注的重要内容。故本研究回顾性分析2019年1月-2020年12月本院急诊科收治的120例酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者的临床资料，探讨呼吸支持取得的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2020年12月本院急诊科收治的120例酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[6]《内科学》（第9版）中的酮症酸中毒诊断标准，符合文献[7]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中急性左心衰的诊断标准；（2）无呼吸支持禁忌证；（3）资料完整。排除标准：（1）植物生存；（2）病情危重，患者家属放弃救治；（3）合并多器官衰竭。按照治疗方法将患者分为鼻导管给氧组、无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，每组40例。鼻导管给氧组男27例，女13例；年龄55～68岁，平均（62.34±1.06）岁；糖尿病病程5～15年，平均（10.12±1.08）年。无创压力支持通气组男25例，女15例；年龄54～68岁，平均（62.28±1.12）岁；糖尿病病程5.5～15年，平均（10.20±1.11）年。成比例辅助通气组男28例，女12例；年龄52～69岁，平均（62.31±1.09）岁；糖尿病病程5～15.5年，平均（10.18±1.05）年。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已经通过医学伦理委员会审核，患者均知情同意使用其临床资料。

1.2 方法

三组均接受方案一致的基础治疗，包括充分补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、抗感染、补钾等。鼻导管给氧组采取鼻导管高流量给氧治疗，氧流量6 L/min。无创压力支持通气组采取无创压力支持通气治疗，S/T模式，吸气相气道正压初始值6 cmH2O，每180秒调整一次数值，单次增加2 cmH2O 直至目标潮气量达到 8～10 ml/kg。呼气相气道正压4～6 cmH2O，初始氧浓度100%并根据病情变化调整。成比例辅助通气组采取成比例辅助通气治疗，Restrictive模式下自动生成参数，按照“舒适法”动态调整容量辅助值以及流量辅助值，每次增强幅度为1～2个单位，促使压力-事件曲线始终维持方波形态。辅助比例初始值80%，根据患者症状缓解程度按照60%、40%逐次下调该参数，呼气相气道正压4～6 cmH2O，初始氧浓度100%并根据病情变化调整。

1.3 观察指标

选取血气指标、生命体征指标、气管插管率、死亡率为观察指标。血气指标包括动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度。生命体征指标包括呼吸、心率、平均动脉压。血气指标、生命体征指标分别与治疗前、治疗6 h由监护仪器采集。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，三组间比较以F检验，两两比较以LSD-t检验，组内比较以配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组气管插管率、死亡率比较

三组气管插管率、死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。鼻导管给氧组气管插管率、死亡率均高于无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。无创压力支持通气组气管的插管率、死亡率与成比例辅助通气组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组气管插管率、死亡率比较[例（%）]

2.2 三组治疗前和治疗6 h血气指标比较

治疗前，三组动脉二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 h，三组动脉二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度均优于治疗前，且鼻导管给氧组均差于无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗6 h，无创压力支持通气组与成比例辅助通气组的动脉二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组治疗前和治疗6 h血气指标比较（±s）

表2 三组治疗前和治疗6 h血气指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与无创压力支持通气组及成比例辅助通气组比较，P＜0.05。

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2.3 三组治疗前和治疗6 h生命体征指标比较

治疗前，三组呼吸、心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 h，三组呼吸、心率、平均动脉压均低于治疗前，但鼻导管给氧组均高于无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗6 h，无创压力支持通气组与成比例辅助通气组的呼吸、心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组治疗前和治疗6 h生命体征指标比较（±s）

表3 三组治疗前和治疗6 h生命体征指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与无创压力支持通气组及成比例辅助通气组比较，P＜0.05。

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3 讨论

糖尿病已经成为全球范围内发病率增长速度较快的慢性病之一[8-10]。我国糖尿病患者数量已经位居全球首位且血糖控制率不足40%，血糖长期处于高水平会诱发一系列急慢性并发症[11]。酮症酸中毒为糖尿病患者常见急性并发症之一，在酸中毒未得到及时纠正下容易出现意识障碍、昏迷等情况，给其生命安全带来严重威胁[12-13]。除此之外，酮症酸中毒昏迷患者心排血量急剧减少、左室舒张末压迅速升高、组织器官灌注不足，容易并发急性左心衰，进一步加重病情[14]。因此，针对此类患者，除了积极的酮症酸中毒对症治疗外，提供呼吸支持以改善机体缺氧状态、恢复组织器官灌注亦十分重要。

本研究纳入的三组急诊酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者中，鼻导管给氧组气管插管率、死亡率均高于无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，三组动脉二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、呼吸、心率、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 h，三组动脉二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、呼吸、心率、平均动脉均优于治疗前，且鼻导管给氧组均差于无创压力支持通气组和成比例辅助通气组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而无创压力支持通气组与成比例辅助通气组的二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、呼吸、心率、平均动脉比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。由以上结果表明，在急诊酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中应用无创压力支持通气、成比例辅助通气更有助于降低死亡率及气管插管率，不失为行之有效的无创通气模式。之所以鼻导管给氧组的效果较差，与鼻导管通气过程中无法实时显示通气压力且发生漏气的风险更高，压力不稳定下通气不足，造成患者实际吸入的潮气量低于预设值有关，此点也是该组生命体征、血气指标更差的原因。而无创压力支持通气与成比例辅助通气效果相当，原因在于无创压力通气时吸气压力预先设定且可以维持在恒定水平[15-16]。而成比例辅助通气时气道压力与患者呼吸做功具有较好的一致性，成比例变化有助于提高呼吸道弹性卸载及阻力卸载，但后者并未有效提升平均气道压，氧和功能增强效果有限[17-18]。故二者疗效相当，因此，在今后临床工作中可根据实际情况合理选用，以为患者转归提供保障。

综上所述，在急诊酮症酸中毒昏迷合并急性左心衰患者救治中呼吸支持有助于降低患者死亡率，改善血气指标及生命体征指标，且无创压力支持通气与成比例辅助通气效果相当。