周剑鹏 蔡迎峰 田天照 刘保新 秦启宁 周沛

广州医科大学附属中医医院骨伤科 510130

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是导致腰腿痛的主要原因，严重者可致截瘫，给患者及社会带来沉重的负担，其患病率高，但LDH 的病理机制仍不完全清楚［1-2］，目前通过手术或保守治疗LDH，都难以取得满意的效果［3］。因而对LDH 的治疗方法及相关病理机制的研究成为国内外目前相关研究的焦点。对初发者首选保守治疗，但牵引推拿治疗操作不当可引起副损伤及加重。各种治法疗效不一，缺乏满意的治疗手段及药物，亟需寻找一种能对传统中医药治法取长补短的安全、有效技术［4］。本项课题研究采用前瞻性研究，将40例LDH 患者按随机数字表法分为两组，每组20 例。对照组采用卧床休息、贴敷疗法及相关理疗治疗等基础治疗，治疗组在对照组采用的治疗基础上应用俯卧牵抖整脊法，并服用椎间盘方，观察期为2 周，初步取得了较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取的研究对象为2021年1月1日至11 月1 日在广州医科大学附属中医医院骨伤科门诊或住院治疗的40例LDH患者。采用前瞻性研究，经广州医科大学附属中医医院伦理委员会批准（伦理批准文号：2020NK007），患者及其家属知情同意并签署知情同意书，入选此次试验。

将40 例LDH 患者按随机数字表法分为治疗组、对照组，每组20 例。治疗组：男6 例，女14 例，年龄38～80（59.1±12.1）岁；对照组：男8 例，女 12 例，年龄52～78（61.9±7.4）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 诊断标准 参照胡有谷主编第4 版《腰椎间盘突出症》中相关的LDH 中西医诊断标准，并且影像学X 线、CT和（或）MRI 检查与临床表现相符合。中医为痹证（肝肾亏虚型）。

1.3 纳入标准 18～80 岁，性别不限；符合诊断标准；能配合试验相关要求；家属和受试者知情同意。

1.4 排除标准 患严重及影响研究的相关疾病；处于妊娠期或哺乳期的女性；创伤性腰椎疾病及腰椎肿瘤者，腰椎严重畸形及椎体滑脱、不稳者；对相关药物及贴剂过敏者；最近正在参加其他相关临床试验者。

1.5 中止标准 发生相关严重并发症危及生命，需要采取其他相关救治措施的患者。

1.6 剔除标准及脱落标准 未按规定完成研究的患者。

1.7 安全性评价 实验室观察指标包括血常规、肝功能、肾功能、大便潜血；相关不良反应的临床观察包括：胃肠道反应、皮疹、药物过敏及其他不良反应等。

1.8 治疗方法

1.8.1 对照组 采用卧床休息、贴敷疗法及相关理疗治疗等基础治疗，持续2周。

1.8.2 治疗组 基础治疗+牵抖整脊法，并服用椎间盘方2 周。牵抖整脊法：患者俯卧于三维电动间歇牵引床，牵引重量为15～30 kg，牵引时间为20～30 min/次，在牵引状态下用一手拇指按压腰部压痛点，同时辅以另外一手掌也按压其上，双上肢肘部伸直，腰部用力行按压抖动手法治疗，在每次牵引状态下行5～6 次牵抖整复手法，同时行弹拨竖脊肌，点按肾俞、大肠俞、腰俞、志室、命门、腰眼、次髎、阿是穴、委中，刺激穴位产生酸胀感，最后用腰椎斜扳法整复，1 次/d，持续 2 周。应用椎间盘方，每天 1 剂，持续 2 周。椎间盘方：杜仲15 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、薏苡仁40 g、路路通15 g、桑枝15 g、蜈蚣3 g、土鳖虫10 g、牡丹皮15 g、地骨皮15 g、两面针10 g、山药20 g、宽筋藤10 g、威灵仙10 g、独活5 g、熟附子10 g、王不留行10 g。以上药物由广州医科大学附属中医医院中药房统一代煎，加水500 ml左右煎煮，去渣取药汁约150 ml，袋装，每天1 次，服用前以热水浸泡，餐后30 min温服。

1.9 疗效评定标准 观察比较两组患者治疗前、治疗后2 周的疼痛［采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）］评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、血 清 中肿瘤坏死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）指标的变化及相关安全性指标，评估牵抖整脊法合用椎间盘方的临床疗效。

1.10 统计学分析 采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较行配对t检验，组间比较独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

经过治疗2 周后，治疗组患者的VAS 评分、ODI 改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗组血清中的TNF-α、IL-6浓度均较同时期对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后2 周两组的VAS评分、ODI 均较治疗前明显改善，血清中TNF-α、IL-6 浓度均较治疗前明显下降（均P＜0.05）。见表1、表2。所有患者在治疗期间未出现肝、肾功能损害，消化道出血、药物过敏及其他严重不良反应等；治疗组有2 例患者服用中药后出现轻度的胃部不适，经过对症处理后患者能继续服用中药并未再次出现相关不适症状。

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分及ODI比较（）

表1 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分及ODI比较（）

注：对照组采用卧床休息、贴敷疗法、相关理疗等基础治疗，持续2周；治疗组采用基础治疗+牵抖整脊法，并服用椎间盘方2周。VAS为视觉模拟量表，ODI为Oswestry功能障碍指数，a与对照组同期相比（取两组样本治疗前后的差值比较），t=3.885、3.671，P＜0.001、0.001

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别治疗组例数20对照组20指标VAS评分（分）ODI评分（%）VAS评分（分）ODI评分（%）治疗前6.26±0.59 61.90±5.41 6.25±0.64 61.30±4.51治疗后2周1.91±0.60a 21.80±4.76a 2.77±0.65 29.40±4.90 t值23.948 24.575 26.959 20.917

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后血液中TNF-α、IL-6浓度变化比较（pg/ml，）

表2 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后血液中TNF-α、IL-6浓度变化比较（pg/ml，）

注：对照组采用卧床休息、贴敷疗法、相关理疗等基础治疗，持续2周；治疗组采用基础治疗+牵抖整脊法，并服用椎间盘方2周。TNF-α为肿瘤坏死因子，IL-6为白细胞介素6。a与对照组同期相比（取两组样本治疗前后的差值比较），t=2.259、2.178，P=0.03、0.04

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05组别治疗组例数20对照组20指标TNF-α IL-6 TNF-α IL-6治疗前8.90±3.16 5.09±2.60 8.52±3.44 4.68±2.49治疗后2周5.82±2.20a 2.31±0.69a 6.83.±2.67 3.35±1.93 t值6.254 5.080 4.554 3.523

3 讨 论

目前国内外相关报道治疗LDH的方法主要是减轻神经压迫症状及疼痛。相关研究也表明，80%～90%的LDH 患者经一系列相关保守治疗措施能得到明显缓解甚至痊愈［5］。比较熟悉的保守治疗措施主要包括卧床休息、牵引、按摩等理疗和消炎镇痛药物的对症治疗。相关研究表明，传统仰卧状态下牵引治疗或一些不当的按摩治疗可能会使患者症状加重，甚至导致患者瘫痪等严重并发症，长期服用类固醇激素或非甾体类抗炎镇痛药会导致患者感染风险增加、消化性溃疡等一系列的并发症，动摇患者对该治疗措施的信心［6-8］。而且对于大多数LDH 患者而言，椎间盘退变是不可避免的，国外学者研究也指出，有60%～90%的LDH患者采用保守治疗后取得良好效果，国内外有相关报道部分突出的椎间盘髓核组织能被自行吸收［9-10］。因此，应该重视LDH 的相关保守治疗措施，对其进行相关研究是非常有必要和迫切的，有着重要的临床意义。

国内外学者在LDH 患者的突出腰椎间盘组织中发现TNF-α、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6 表达阳性细胞［11-12］，相关的炎性细胞因子特别是TNF-α、IL-1β等已被认为是引起关节破坏和炎症发生的重要炎性因子［13］。研究表明，活化的NF-Kβ因子通过NF-Kβ通路引起IL-6 等促炎性因子的合成和释放，如TNF-α、IL-1β 等炎性因子，IL-1β 可以抑制正常椎间盘细胞，增加其他炎性因子而导致椎间盘退变，进而出现腰椎间盘突出症腰腿疼的症状［14-16］。TNF-α 是一种促炎细胞因子，在机体炎性反应过程中发挥多种作用，是炎性反应中重要的启动因子；通过瀑布样连锁反应使炎症过程逐级扩大，促使IL-6、氧自由基等炎 症 介 质 释 放［17-18］。 TNF- α 可 促 使 P38 激 活 ，通 过P38-MAPK（mitogen-activated protein kinase）通道形成正反馈循环，继发外周神经炎性免疫反应。本研究两组LDH 患者经过一系列综合治疗措施后均能观察到血清中TNF-α、IL-6 水平较治疗前显著降低，同时患者腰腿疼等临床症状能明显缓解，相关功能也明显改善。这些研究发现和国内外相关报道相一致，同时也能进一步证明这些炎性因子会导致腰椎间盘突出症患者神经根炎性反应，从而出现腰腿疼的症状。

中医药辨证论治治疗LDH是中医的特色。相关研究也表明，通过中药内服能减轻LDH患者腰腿疼的症状，从而改善相关功能［19-21］。在本次临床研究中也发现椎间盘方对LDH 患者早期能有效降低体内炎性因子（TNF-α、IL-6）水平，减轻患者腰腿疼痛等临床症状，改善患者功能。相关研究表明腰椎牵引和推拿治疗LDH时可能会改善椎间盘内外的生物力学功能，取得一些较好的临床疗效［22］。

本研究中LDH 患者经过综合治疗措施后，两组患者的VAS 评分、ODI 均较治疗前明显改善，同时两组患者血清中TNF-α、IL-6 的浓度均较治疗前显著降低。治疗组患者在基础治疗上加用牵抖整脊法并服用椎间盘方治疗2 周后，患者的VAS 评分及ODI 改善程度均优于对照组，这些现象表明牵抖整脊法并服用椎间盘方在早期更能有效缓解LDH患者腰腿疼痛症状、改善患者相关功能，有利于患者早期康复。于此同时，治疗组患者经过治疗后，血清中TNF-α、IL-6 的浓度也较同时期对照组患者显著降低，表明牵抖整脊法并服用椎间盘方还能在早期有效抑制减少患者体内TNF-α、IL-6等相关炎性因子的释放，降低血清中相关炎性因子水平，从而缓解疼痛，改善临床症状及功能，提高患者生活质量。

综上所述，牵抖整脊法合用椎间盘方能早期有效降低LDH 患者体内炎性因子水平，从而缓解患者腰腿疼痛等症状、改善患者的生活质量，对患者快速康复起到良好疗效，能提高患者满意度，在临床中值得应用。但本研究相关纳入的病例相对较少，观察时间也较短，需要进一步多中心、大样本的研究，其中远期疗效也有待于进一步观察随访和评估。