黄晓晴 陆景红

安徽医科大学附属阜阳人民医院神经内科 236000

饮酒是脑梗死的主要危险因素之一，大量饮酒会增加脑梗死的发生风险［1］。大量嗜酒者会出现脂质代谢紊乱，导 致 总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）、甘 油 三 酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等促动脉粥样硬化的物质增高和高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）抗动脉粥样硬化的物质减少，使血管内膜增厚，管腔狭窄闭塞，促进了脑梗死的发生。越来越多的证据表明，与传统脂质测量方法（例如TC 和LDL-C）相比，血脂指数低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值（LDL-C/HDL-C ratio，LHR）可能是血管风险的更好预测指标［2］。饮酒会导致血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高，研究发现Hcy 与血脂异常和动脉粥样硬化密切相关［3］。因此，本研究主要探讨 LHR 联合 Hcy 对饮酒导致脑梗死的诊断价值，旨在更加准确的评估饮酒所致的动脉粥样硬化风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年1 月在阜阳市人民医院神经内科住院的420 例脑梗死患者。（1）入选标准：所有病例均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》对急性脑梗死的诊断标准［4］；均由头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊；发病时间少于两周；所有纳入患者住院期间完成颅内CT 血管成像（CT angiography，CTA）。（2）排除标准：①冠心病、心肌梗死、短暂性脑缺血发作、严重外周动脉硬化疾病患者；②有严重的心、肝、肾功能不全或其他实验室检查严重异常者；③肿瘤患者；④甲状腺功能低下等免疫系统疾病患者；⑤发病前1 个月内有活动性消化性溃疡等感染病史；⑥发病前3 个月内有手术外伤史；⑦意识障碍、严重失语等精神病患者；⑧脑梗死后出血转化或合并症状性脑出血患者；⑨不配合检查者。患者入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估其临床神经功能缺损程度，以反映患者病情。该量表共涉及感觉、言语、肢体运动等方面的11 项内容，评分越高表示神经功能受损情况越重。

1.2 分组 将脑梗死患者分为饮酒组和非饮酒组。对所有患者进行详细的饮酒史询问（包括饮酒频率、饮酒量、饮酒种类、是否戒酒、戒酒时间）。酒精摄入量的计算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量（%，V/V）/100×0.8（g/ml）。由于不同种族、人群在饮酒习惯上存在差异，国内外关于饮酒的定义尚无统一定论。WHO 提出安全饮酒界限为男性每天不超过40 g酒精，女性不超过20 g酒精［5］。将饮酒史定义为每日饮酒（男性＞40 g/d，女性＞20 g/d）且持续1 年，或每周1次、每次饮酒300 g以上，超过1年。无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜40 g纳入非饮酒组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，利用二元logistic回归模型分析LHR和Hcy诊断饮酒所致脑梗死的准确性，并绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估LHR、Hcy及二者联合对饮酒所致脑梗死的诊断价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较 由表1可见，饮酒组患者的吸烟比例、高血压比例、糖尿病比例、入院时NIHSS评分、LDL-C、LHR和Hcy水平均高于非饮酒组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），饮酒组患者的年龄、HDL-C水平均低于均非饮酒组（P＜0.001），饮酒组患者多数为男性（P＜0.001）；而两组患者的其他资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 饮酒组与非饮酒组的临床资料和实验室检查指标比较

2.2 多因素logistic 回归分析 将有统计学意义的单因素纳入logistic 回归方程，结果显示，性别、吸烟、NIHSS 评分、LHR 以及Hcy 是饮酒脑梗死的独立危险因素（P＜0.05）。具体见表2。

表2 饮酒脑梗死影响因素的多因素logistic回归分析

2.3 诊断价值ROC 分析 结果显示，LHR 和Hcy 的cut-off 值为 2.34、14.46 μmol/L 时，对诊断饮酒所致脑梗死有较高的准确度（AUC=0.700，95%CI0.649～0.750，P＜0.001；AUC=0.794，95%CI0.751～0.837，P＜0.001）。 与LHR 和Hcy 单独检测比较，血浆LHR 和Hcy 联合检测饮酒所致脑梗死的准确度更高（AUC=0.835，95%CI0.796～0.874，P＜0.001），灵敏度为92.1%，特异度为89.6%。具体见图1。

图1 LHR、Hcy及其二者联合检测诊断饮酒所致脑梗死的ROC分析

3 讨 论

研究表明，大量饮酒会使脑梗死发生的风险明显增高［6］，但饮酒导致脑梗死的机制尚不清楚。本结果显示，饮酒组的LDL-C 和LHR、Hcy 均明显高于非饮酒组，HDL-C低于非饮酒组，表明LHR 与饮酒导致脑梗死的发生密切相关，机制可能是：低密度脂蛋白（LDL）是一种运载胆固醇进入外周组织细胞的脂蛋白颗粒，可以被氧化为LDL-C，是脑梗死的预测因子［7］。而高密度脂蛋白（HDL）可以从细胞膜上摄取胆固醇，HDL-C 可结合游离的胆固醇，使其逆转，促进胆固醇清除，达到抗动脉粥样硬化目的。乙醇摄入可降低纤维蛋白原，同时升高血压［8-9］。重度饮酒还会引起LDL-C 升高，HDL-C 降低，共同促进了动脉粥样硬化形成的不利环境［10］。因此，相较于单一的LDL-C 或HDL-C，LHR 可动态反映脂质水平，还可能决定代谢相关负荷。此外，长期及大量饮酒可导致酒精性肝炎甚至肝硬化，而近85%血Hcy 的转硫作用发生于肝脏［11］。高同型半胱氨酸血症已成为动脉粥样硬化新的危险因素，降低Hcy 可预防饮酒所致脑梗死的发生。本研究旨在探讨LHR 联合Hcy 在饮酒脑梗死患者中的诊断效能，并且可评估饮酒导致脑梗死的发生风险。

LHR 是由血浆 LDL-C 与 HDL-C 浓度比值所构成的一个复合指标，大多数研究证实LHR是一种新型抗动脉粥样硬化因子，对冠心病有重要的诊断价值，且风险预测优于TC、TG、HDL-C、LDL-C［2，12-13］。然而，LHR 与脑血管疾病研究甚少。李兴强等［14］报道LHR 水平是急性缺血性卒中的独立危险因素，高水平的LDL-C 和LHR 可促进动脉粥样硬化形成，是动脉粥样硬化发生的独立危险因素。Li等［15］发现饮酒者的LHR 以及脂质积累产物和内脏脂肪指数显著高于非饮酒者。这些临床研究表明LHR与脑血管损害与脂质代谢异常密切相关。本研究表明，饮酒伴随LHR升高，是发生脑梗死的主要影响因子之一，但LHR还受到肥胖、吸烟、血脂异常等多种因素影响，在临床实践时需注意个体情况。

目前已知的研究发现，Hcy 被视为心血管疾病的标志物和许多其他疾病的明确危险因素。Hcy 通过多个步骤从甲硫氨酸生物合成，是叶酸循环中关键的中间代谢物［16］。高水平Hcy 可直接造成血管内皮损伤，平滑肌细胞增殖，促进动脉管壁胶原合成，管壁弹性减退，氧化LDL 等，同时导致凝血系统被激活，使得血小板黏附性增高，血小板存活期缩短，内源性一氧化氮活性下降，最终促发动脉粥样硬化［17-18］。本研究结果显示，患者发病24 h 内Hcy高于14.46 μmol/L 时，诊断饮酒脑梗死的灵敏度为72.9%、特异度为80.4%。提示血清Hcy 检测对于饮酒脑梗死也有较好的诊断效能。

裴东旭等［19］研究结果显示，Hcy 和脂蛋白联合检测对老年脑卒中的诊断效能优于单一指标。在本研究中，当LHR高于2.34并且Hcy高于14.46 μmol/L时，两者联合检测诊断饮酒脑梗死的灵敏度为92.1%、特异度为89.6%；进一步ROC 分析发现，两者联合检测诊断饮酒所致脑梗死的效能（AUC=0.835）较单一指标更高。

本研究还表明，饮酒组患者的年龄普遍低于对照组，且多为男性，这与当代男性青年喜爱饮酒、酗酒等不良行为习惯有关。并且，目前关于长期饮酒发生脑梗死的风险相关指标还比较有限。最新研究显示，颈动脉内膜中层厚度和颈动脉斑块是当前充当脑血管疾病风险评估的风险预测因子，其中测量3D 斑块量的变化是评估治疗动脉粥样硬化效果的最有效方法［20-21］。但3D 超声设备价格昂贵，对技术要求高，在基层医院难以推广。LHR 和Hcy 只需要进行常规的血液检查，费用低廉，在社区或基层医院更易于应用和推广。

综上所述，血浆LHR 和血清Hcy 升高是饮酒导致脑梗死的独立危险因素，二者联合检测可提高饮酒所致脑梗死的诊断价值。