孙佰玲，何 婷，倪建鑫

(空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032)

经尿道前列腺汽化电切术式(TUVP)在尿道前列腺电切术方式上改良而来，已被证实有较好的临床应用效果，但其术中及术后出血仍为难以解决的问题[1]。手术出血可造成前列腺切除不彻底，也可造成组织损伤，影响患者术后尿道及相关功能，是影响手术切除前列腺患者预后及生活质量的重要因素。目前认为，前列腺组织中丰富的血管是造成术中出血较多的主要机制，非那雄胺主要成分为甾体激素化合物，作用机制为竞争性抑制5α-还原酶的活性，阻止睾酮转变为二氢睾酮[2，3]。目前已有研究证实非那雄胺对减少TUVP术中及术后出血有较好的疗效[4，5]，但不同剂量药物对于TUVP手术的影响仍存在一定争议。本研究分析不同剂量非那雄胺对出血、尿道功能及性功能等方面的影响，探讨各剂量下治疗效果、安全性及可用于TUVP治疗的最佳剂量，为临床用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2020年6月我院收治的102例良性前列腺增生患者，纳入标准：拟行TUVP术；初诊；明确自身病情及手术方式，知情同意并自愿加入本研究。排除标准：存在其他泌尿道问题者；存在肾功能不全、凝血功能障碍者；术前已进行前列腺增生药物治疗者；近期使用过性激素药物者；术后病理报告有前列腺癌者。采用随机数字表法将患者分为对照组、低剂量组、高剂量组各34例，各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理会批准。

1.2 方法各组明确手术适应证及用药禁忌证，择期行TUVP手术，手术采用连续硬膜外麻醉，术中监测血压、心率及呼吸等，经尿道插入25.6Fstorz汽化电切镜，电切功率为180～230 W，电凝功率70～80 W，插入电切镜后采用5%甘露醇灌洗液持续关系，观察前列腺增生情况及周围组织器官情况，自左叶开始切除，随后转至中叶、右叶进行电切，切除大部分组织后继续切除前列腺，直至前列腺包膜，切除满意后电凝止血并冲洗切下的组织，术后置入气囊导管，囊内注入生理盐水，固定于大腿内侧。三组手术均由同一组手术医生进行手术。

低剂量组患者术前服用非那雄胺(商品名：立同，国药准字H20051196，海南赛立克药业有限公司)5 mg治疗，高剂量组术前给予非那雄胺10 mg治疗，均连续给药2周。对照组不使用非那雄胺治疗。

1.3 观察指标①围手术期指标：收集两组手术时间、手术切除组织重量、术中出血量、导尿时间、住院时间等围手术期指标。②病理学检查：术后取切除的前列腺组织进行甲醛固定，测定前列腺组织中微血管密度(MVD)及血管内皮生长因子(VEGF)的表达，采用免疫组化法进行测定，标本常规制作石蜡切片，分别采用CD34及VEGF抗体标记染色，通过CD34阳性表达计算血管密度，观察VEGF染色阳性数目。③功能评价及随访：于入院时及术后1、6个月时进行国际前列腺症状评分(IPSS)[6]，测定最大尿流量(Qmax)、残余尿量(RU)；于术前及术后6个月时采用国际勃起功能指数-5(IIEF-5)[7]评估性功能，IIEF-5量表得分≤21分认为存在阴茎勃起功能障碍；统计逆行射精发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；计量资料以均数±标准差表示，多组间不同时间点比较采用重复测量资料方差分析，两组间比较行独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组围手术期指标比较高剂量组与低剂量组术中出血量低于对照组(P<0.05)；高、低剂量组之间各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组围手术期指标比较

2.2 各组术后前列腺组织血管相关指标比较高剂量组、低剂量组MVD、VEGF阳性细胞数均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 各组术后MVD及VEGF指标比较

2.3 各组症状指标比较术后1个月时高剂量组、低剂量组IPSS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 各组症状指标比较 (分)

2.4 各组尿道功能情况比较术后1个月时高剂量组、低剂量组各尿道功能指标优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 各组尿道功能情况比较

2.5 各组入院时及术后性功能指标比较与入院时比较，术后6个月各组IIEF-S评分均升高(P<0.05)，但各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；各组随访后阴茎勃起功能障碍、逆行射精发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 各组入院时及术后性功能指标比较

3 讨论

尿道损伤、前列腺包膜穿孔、术后出血为TUVP的早期常见并发症，括约肌损伤造成的真性尿失禁为其晚期并发症，并发症的发生可影响患者手术效果及预后。目前认为尿道损伤、包膜穿孔及术后出血均为操作时用力不当及手术方法不正确等因素造成，对排尿功能影响较大的括约肌损伤也多与操作问题有关[8]，除提高施术者手术技巧及熟练度外，降低TUVP术中出血可能是降低尿道损伤等术后并发症的重要措施。尽管与TURP术式对比，TUVP术中出血已相对减少，但对于前列腺增生组织较大的病例仍有较高的术中、术后出血风险。前列腺组织血管丰富，手术时前列腺黏膜血管脆性大、前列腺体积大、炎症及水肿等因素均与较高的术中出血相关[9，10]。非那雄胺可一定程度降低组织内睾酮水平，在术前抑制前列腺组织的增生效应，有效术中损伤造成的水肿从而降低出血[11]。本研究结果显示，与不使用非那雄胺的组别比较，使用药物的患者术中出血均显著降低，且术后1个月时IPSS评分更好，提示术前使用非那雄胺可降低出血及手术风险。血管调节因子与血管新生、血管状态密切相关，VEGF可通过促进血管内皮产生一氧化氮等血管扩张分子诱导血管扩张，增加血管内细胞钙质的聚聚，促使血管生成，抑制其表达其活性可降低血管生成活跃度[12，13]。本研究从微观角度分析各组处理下病灶血管情况及相关因素表达水平，结果显示处理组切除前列腺组织中MVD及VEGF表达量均减小，提示药物对出血的影响可能与其可一定程度降低组织MVD，抑制雄激素受体相关的VEGF表达有关。本研究手术出血量及前列腺切除体积均无明显差异，提示术前给予5 mg、10 mg非那雄胺均可有效预防术中出血。

TUVP作为一种侵入性手术，其对尿道的损伤及对性功能的影响也是影响患者预后的重要内容。本研究结果显示，术前使用非那雄胺的组别术后1个月时尿道动力学指标优于不使用非那雄胺的组别，提示非那雄胺的应用降低术后早期尿道功能障碍。目前认为TUVP手术中术中出血、透热、反复电灼及包膜穿孔均可对神经血管束造成损伤，导致尿道动力学改变[14]；另外术后病灶局部炎症亢进可导致局部形成血肿，包膜可出现局部纤维化增生变化，这些变化可对局部血供造成一定影响，同时也可影响神经传导[15]。结合既往研究推断非那雄胺在提高术中早期尿道功能的优势，一方面，早期服用非那雄胺可降低前列腺增生体积，极大程度降低手术难度；另外，术前给予非那雄胺可降低术中出血量，减少因术中视野污损造成的尿道损伤。但本研究样本量较少，非那雄胺对TUVP患者尿道功能的影响仍有待进一步研究证实。

综上，在TUVP术前使用非那雄胺可降低术中出血，对于促进术后恢复，改善术后早期尿道功能有一定助益可作为术前准备性用药，提高手术的疗效的安全性；5 mg及10 mg非那雄胺对改善TUVP手术出血量及功能方面相当，为降低用药可能存在的不良反应及风险，临床可选择5 mg非那雄胺进行治疗；但本研究未对不同前列腺体积患者进行分析及对比，对于更大前列腺体积患者术前应用非那雄胺的最佳剂量及疗效仍有待后续研究进一步探讨。