赵海君 卢 静 张一娇▲ 王玉红 陈 静 景 丽 常月婷 张洪峰

1.河北省邯郸市中心医院生殖医学科，河北邯郸 056000；2.河北省石家庄市第四医院妇二科，河北石家庄 050000；3.河北省邯郸市中心医院科研科，河北邯郸 056000

随着生活节奏加快婚育年龄延迟，女性35 岁以后卵泡耗竭加快质量下降，卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）增加，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）时常有低反应、胚胎质量差、妊娠率低等[1-4]发生。研究发现，高纯度尿促性素（highly purified human menopausal gonadotrophin，HP-hMG）可降低正常卵巢储备者扳机日孕激素和输卵管胚胎移植（tubal embryo transfer，TET）取消率[5]，提高优质胚胎率和累积妊娠率[6]，增加高反应者优质胚胎数[7]。有关HP-hMG 和DOR 研究偏少，本研究观察DOR 者使用HP-hMG 超促排卵的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年7 月至2019 年12 月河北省邯郸市中心医院生殖医学科的133 例DOR 患者，根据治疗方案将其分为重组促卵泡素（recombinant follicle stimulating hormone，r-FSH）组（A 组，67 例）和HPhMG 组（B 组，66 例）；将两组根据年龄（＜35 岁或≥35 岁）继续分组，其中A 组＜35 岁33 例，≥35 岁34 例；B 组＜35 岁共31 例，≥35 岁35 例。纳入标准：①基础FSH≥10 mIU/ml 或FSH/黄体生成素（luteinizing hormone，LH）＞3.6[8]，抗苗勒氏管激素（anti Mullerian hormone，AMH）＜（0.5～1.1）ng/ml，窦卵泡数＜（5～7）枚，符合上述任何一条[9-11]；②首次IVF；③使用拮抗剂方案。排除标准：①多囊卵巢综合征；②夫妇有染色体异常；③严重子宫病变；④全身性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

受试者月经第2～3 天给予促性腺激素（gonadotrophin，Gn），r-FSH（瑞士默克雪兰诺公司，75 IU/支）或HP-hMG（德国辉凌公司，75 IU/支）150～300 IU/d 拮抗剂方案促排，卵泡直径13～14 mm 时给予促性腺激素释放激素拮抗剂（瑞士默克雪兰诺公司，0.25 mg/支）0.25 mg/d 至扳机日。1～2 枚主导卵泡直径达18 mm时，注射重组人绒促性素（瑞士默克雪兰诺公司，250 μg/支）250 μg，34～36 h 取卵，受精培养后进行TET 或冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）。每次移植1～2 枚胚胎，至少含1 枚优质胚胎。

1.3 观察指标

比较不同年龄下两组不孕年限、体重指数（body mass index，BMI）、AMH、基础FSH 和LH、Gn 天数和用量、扳机日雌激素（estrogen，E2）、获卵数、2 原核（pronucleus，PN）受精率、优质胚胎率、累积妊娠率和活产率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

2.1.1 两组<35 岁患者一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组＜35 岁患者一般资料比较

2.1.2 两组≥35 岁患者一般资料比较 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组≥35 岁患者一般资料比较

2.2 两组患者卵巢反应性比较

2.2.1 两组<35 岁患者卵巢反应性比较 B 组Gn 用量多于A 组，扳机日E2水平低于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组Gn 天数、获卵数、2PN 受精率、优质胚胎率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组＜35 岁患者卵巢反应性比较

2.2.2 两组≥35 岁卵巢反应性比较 B 组Gn 用量、优质胚胎率高于A 组，扳机日E2水平、获卵数低于A组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组Gn 天数、2PN受精率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组≥35 岁卵巢反应性比较

2.3 两组患者妊娠结局比较

2.3.1 两组<35 岁患者妊娠结局比较 两组累积妊娠率、累积活产率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组＜35 岁患者妊娠结局比较[%（n1/n2）]

2.3.2 两组≥35 岁患者妊娠结局比较 两组累积妊娠率和累积活产率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表6。

表6 两组≥35 岁患者妊娠结局比较[%（n1/n2）]

3 讨论

女性35 岁后DOR 增加，妊娠率和活产率下降[12]。Leijdekkers 等[13]发现波塞冬标准预期反应不良者，≥35 岁累积妊娠率比＜35 岁降低20%。研究发现，添加HP-hMG 可提高着床率、临床妊娠率和活产率[14]，高反应者TET 后流产减少、持续妊娠率升高，卵巢过度刺激降低[15-16]。目前HP-hMG 与DOR 相关研究很少，本研究观察DOR 患者HP-hMG 的应用效果，且本研究结果与其他研究[17-18]一致。

月经中期垂体分泌少量人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）与LH 共用受体促进卵泡成熟排卵。高龄LH 受体表达下降调节功能受损，影响LH 峰出现[19]和配子胚胎质量。HP-hMG 含有FSH 和hCG 驱动的LH[20]，半衰期长、作用持久[21]。Santi 等[22]发现hMG 有助于获得成熟卵母细胞和胚胎，提高着床率。本研究结果显示，HP-hMG 可提高DOR 优质胚胎率，≥35 岁患者更明显。hCG 和LH 分子特征不同触发信号传导不同，hCG 介导环磷酸腺苷生成更多[23-24]。hMG 特有hCG 活性有助于在体内选择高质量卵母细胞，获得优质胚胎并改善活产[25]。本研究结果显示，≥35 岁患者HP-hMG 累积活产率有升高趋势，而两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能与样本量较少有关。

综上所述，HP-hMG 可改善≥35 岁DOR 优质胚胎率，后续拟扩大样本量进行随机对照试验，进一步验证HP-hMG 应用效果。