杨 蕊,刘奇伦,唐振宁,马 涛

近20年乳腺癌的发病明显上升[1],传统乳腺手术存在相对较多的术后并发症，如上肢功能障碍、淋巴水肿、皮下水肿、肿瘤细胞转移及切口感染等，且术后患者生理及心理创伤大[2]。作为20世纪科学技术与外科手术结合的重要产物，乳腺腔镜能在治愈疾病的同时尽可能满足患者的美容要求，尽可能达到精神和心理康复[3-4]。多个医疗中心对乳腺腔镜手术的可行性和安全性进行了论证和评价，证明其相比传统手术有明显优势[5]。现结合国内外最新文献，将其在乳腺癌的应用做一系统叙述，并分析目前及存在的问题与困境。

1 乳腔镜在乳腺癌手术中的应用

在过去的几十年中，乳腺癌的管理方式发生了巨大变化,肿瘤微创外科手术已经作为一种相对较新的方法出现，可以进行广泛的切除而又不会损伤乳房的美学效果。腔镜辅助乳腺外科手术(EABS)最初用于隆乳术[6]，但现在越来越多地用于乳腺癌的保乳手术,甚至是淋巴结清扫以及乳房重建[7]。

1.1 腔镜下乳腺癌保乳术与淋巴结清扫术:部分乳房切除术和辅助放疗形式的保乳手术(BCS)已成为治疗早期乳腺癌的主流。腔镜辅助保乳术(E-BCS)在乳腺癌治疗中的应用也越来越频繁[8-10]，但需要严格选择病例。E-BCS的适应证包括早期乳腺癌[Tis、ⅠA期-ⅡB期(T1-T2 N0-N2)]、无皮肤及胸壁受侵的单发病灶、钼靶未提示广泛簇状钙化、足够的乳腺体积、患者强烈的保乳意愿等。腋窝淋巴结清扫术指征：①无广泛腋窝操作史；②临床及影像学提示腋窝淋巴结分级≤N2；③肿大的淋巴结与腋血管、神经无显著粘连者[11]。腋窝和乳晕周围的双重切口是最常用的切口类型，将乳晕周围切口用于乳腺肿瘤的切除，将腋窝切口用于淋巴结手术[(前哨淋巴结活检(SLNB)和(或)腋窝淋巴结清扫术(ALND)]，而位于外上象限的肿瘤仅需进行单个乳晕周围区域切口即可切除肿瘤，然后再进行SLNB。该术式与传统根治术相比，术中清扫淋巴结数目与术后病理淋巴结转移数目差异无统计学意义；术中出血量和住院时间、并发症发生率均少于传统组，但手术时间较前组明显延长[12]。

腔镜辅助下保乳术手术的难点在于，不同于腹腔镜、胸腔镜有自然腔道可循，它须通过注射膨胀液溶脂吸脂的技术进行人为建腔，这一点类同甲状腺腔镜手术，因此掌握难度高，学习曲线长。除此之外，术中确定切除范围，保证切缘阴性是另一大技术难题。有研究对100例通过E-BCS治疗原发性早期乳腺癌患者的临床结局和手术学习曲线进行了报道[13]，还对已发表的有关E-BCS研究文献进行了回顾和总结，以提供最新证据。结果初步表明E-BCS是一种安全的方法，并发症发生率低，切缘阳性率较也较接受传统BCS的患者低，患者对其美容效果满意度高。

1.2 腔镜下乳腺皮下腺体切除术:皮下腺体切除的适应证如下，即①较早期乳腺癌，肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织，但患者因年龄因素不愿行保乳术或因多中心病灶不宜接受保乳手术；②较大病变范围的Tis；③因存在家族遗传史或遗传易感基因而需要行预防性乳房切除；④导管内乳头状癌；⑤钼靶提示多处的不良钙化且病理证实有异型细胞者;⑥重度男性乳房发育者[11]。同样，腔镜下乳腺皮下腺体切除术需要通过悬吊法或充气法建立足够的操作空间，这一点至关重要，只有在足够清晰的视野下，术者才能真正做到解剖意义上的“精准腺体切除”。在腔镜下观察到吸脂后乳腺只有乳头后方的大乳管与乳头相连 、腺体表面的Cooper韧带与皮肤相连、腺体边缘与周围筋膜相连,腺体与胸大肌之间的层次显露清晰，有利于术者在全腔镜操作下很方便地游离和切断上述组织，从而将腺体完整切除[14-15]。

1.3 腔镜前哨淋巴结活检:前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移必经的第一批淋巴结，其评估对乳腺癌的分期、预后和局部控制至关重要。临床中2/3的乳腺癌患者经病理证实为淋巴结阴性，在T1a和T1b期的乳腺癌中，高达85%～90%的肿瘤为淋巴结阴性，正是在这样的背景下，前哨淋巴结活检(SLNB)作为乳腺癌腋窝分期的一种手段被广泛采用临床中，使得腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免了腋窝淋巴结清扫而带来的上肢疼痛、感觉异常、淋巴水肿等不适，继而成为乳腺外科里程碑式的进展。近年来，具有微创优势的腔镜技术在乳腺外科的应用使这项操作更安全、并发症更少[16-18]。通常临床上很少单独使用这项技术，而是将其与皮下腺体切除和淋巴结清扫结合进行[19]。腔镜下前哨淋巴结活检(ESLNB)适应证同开放式活检，是向肿瘤周围或活检切口皮下及乳腺实质内注射示踪剂(推荐使用亚甲蓝)，随后在腋窝部位进行吸脂建腔，寻找蓝染的淋巴结并切取送冰冻病理，若证明SLNB阳性，则继续在原切口进行腋窝淋巴结清扫术EALND和乳腺皮下腺体切除[20-21]。该术式不同于以往开放式活检，在吸脂后能更加清楚地分辨腋静脉、胸背神经、胸长神经等腋窝深层的复杂解剖结构，提高了活检成功率。而吸脂过程是否会使淋巴结脱落造成种植转移还须进一步研究证实。

1.4 腔镜内乳淋巴链切除术:乳腺内淋巴结(IMLN)是乳腺癌淋巴转移中第二重要的淋巴结，位于这一水平的转移是公认的预后不良指标。但不同于SLNBH和ALND，由于经皮活检会带来胸膜破裂、大血管损伤和气胸等严重损伤，出于安全性考虑，内乳淋巴结活检或切除(Internal mammary lymphadenectomy)还并未成为一种常规手术。在乳腺癌扩大根治时代结束后，内乳区淋巴结转移的治疗基本被放疗所代替[22]，而有报道局部区域放疗并未解决癌细胞的复发和远处转移问题，并未提高患者生存率，还会对患者其他脏器带来副损伤[23]。腔镜结合超声刀的独特优势可在保护第一肋骨的前提下切除第一肋骨后方以及靠近大血管的淋巴链，完成高效淋巴结取样；还可以探查胸腔内有无转移灶，克服了弃用乳腺癌扩大根治术后该区域外科治疗盲区，最大限度地保证了患者胸廓的完整性[24-26]。手术适应证：①内乳区淋巴结转移可能性较大或已有证据表明内乳淋巴结肿大的可手术乳腺癌患者；②术前核素显像或前哨淋巴结探测显示内乳区有核素浓集。目前，关于腔镜内乳淋巴结切除术的适应证还有待进一步深入研究。

1.5 腔镜辅助下保留乳头乳晕的乳房部分切除并Ⅰ期乳房重建术:腔镜辅助下保留乳头乳晕复合体的乳房部分切除术(VA-NASPM)是指发生在外上象限或外下象限的早期乳腺癌，在浸润性癌肿块直径<3 cm,没有乳头凹陷、乳头溢液，较少转移淋巴结(小于1～3枚)，肿瘤到乳头的距离(TND)>2 cm的前提下(DCIS大小无明确限制)，行腋窝附近切口，通过腔镜技术进行操作的NASPM[27]。乳房部分腺体切除后，可根据患者意愿即行一期重建，重建方式可采用假体植入或自体组织重建[28]。若选择假体植入方式，在取出切除腺体后建立包裹假体的囊袋，随后将符合切除腺体大小的假体植入即可，切口位于张力较小的体侧或腋窝，避免了常规假体植入带来的切口裂开。若采用背阔肌肌瓣(LDMF)进行重建，将患者置于半侧位，通过旋转手术台而不改变体位即可进行VA-NASPM和LDMF的采集，虽然收集LDMF和重建乳房所需时间较长，但不需要改变身体位置。另一个优点是可以在腔镜下通过相同的切口获得LDMF，而不会在背部上留下任何疤痕，且降低常规方法取肌瓣所造成的背区血肿发生。VA-NASPM治疗在并不增加局部或远处器官复发转移的情况下获得了较高的患者满意度，为早期乳腺癌的局部治疗提供了一种有效的方法[29-30]。全腔镜下保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治并一期假体植入及背阔肌皮瓣重建已在临床陆续开展[31-32]。

2 乳腺腔镜手术的争论焦点

乳腺腔镜手术的可行性毋庸置疑，其切口隐蔽、组织结构的清晰可视性、能够达到精细解剖的优点一再在临床获得认可。但在肿瘤安全性上经常存在质疑和挑战：在腔镜下乳房皮下腺体切除术以及腋窝淋巴结清扫的溶脂过程中，是否存在癌细胞脱落种植的嫌疑[33-34]。避免前者问题的关键因素在于严格掌握手术适应证，并不是所有乳腺癌患者适合此术式，仅对处于临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌可行。Wang等比较行乳腺癌腔镜皮下腺体切除术与开放手术的结果显示，二者有同样可靠的安全性[35]，而后者同样可以靠把控适应证来保证其安全性。CTC作为原发及转移性乳腺癌患者的预后指标，动态监测可为进一步的个体化癌症治疗提供更精确的评估。长期以来，人们认为恶性肿瘤的治疗可以促进肿瘤细胞的扩散，但乳腺癌手术中CTC状态的研究似乎较少。西南医院乳腺疾病中心的最新研究表明，乳腺癌手术可能引起血液中CTC的升高，与开放式乳腺癌根治术相比，腔镜手术CTC潜在的转移风险更低，可能与两种术式间不同的操作顺序有关，常规开放手术先切除乳腺再清扫腋窝淋巴结，而腔镜手术与此相反，这种差异可能在一定程度上阻断了手术操作所致的癌细胞扩散[36]。然而，这还需要开展多中心、大样本、长期随访的研究来证实。

3 乳腺腔镜的困境

乳腺癌的微创治疗很大一部分得益于乳腺腔镜的应用，但其适应证要求严格，只适用于早期乳腺癌的治疗，对于局晚期及复发乳腺癌有所限制[11]。不同于开放手术，乳腺腔镜需要医生从不同的手术视角和体位进行解剖，技术难度高，学习曲线长，盲目开展会带来相应的手术并发症，导致无法达到广泛普及和应用。此外，乳腺腔镜手术所需的特殊设备成本高，经济效益差，我国目前也只有少数大型三甲级综合医院在开展，这给乳腺癌的微创治疗带来一定局限性[37]。

4 展望

从乳腺癌根治术到保乳术，从淋巴结清扫术到前哨淋巴结活检术，乳腺癌手术方式一直在做减法，乳腺腔镜的出现代表一种新的治疗理念，也是手术方式一种有力的补充。在今天，部分手术可以通过微创技术完成，机器人手术系统也已运用到乳腺外科疾病的治疗当中[38-40]。但我们要用辩证的眼光看待一切新技术，切勿为追求“微创”而“微创”，以最小的手术创伤取得最佳的手术疗效是才乳腺微创外科的精髓。在现代医学的严格要求下，乳腺腔镜在实现精准化、规范化、个体化还有很长的路要走。