吴杭飞，张海玲，毕晓莹，侯晓军

作者单位：200433上海，海军军医大学第一附属医院神经内科

Guillain-Barré综合征(GBS)主要包括Miller-Fisher综合征(MFS)、急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)、急性运动轴索型神经病(AMAN)、急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)、急性泛自主神经病和急性感觉神经病(ASN)等亚型。病理上可发现AIDP存在不同程度的淋巴细胞浸润和髓鞘脱色，其补体介导的抗GM1、GQ1b、sulfatide等抗体攻击神经可能在AIDP的发病过程中发挥重要作用[1]。本文报告1例伴有剧烈疼痛的抗sulfatide抗体阳性的GBS患者如下。

1 病例患者，50岁，男性，急性起病，因“四肢无力伴疼痛5 d”于2020年3月26日入院。患者3月21日无明显诱因出现左腿无力，站立能走，无头晕、恶心、呕吐，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，症状进行性加重。3月22日至当地医院就诊，可独立行走。查CSF葡萄糖5.68 mmol/L，蛋白0.9 g/L，氯125.3 mmol/L、腺苷脱氨酶(ADA)1.6 U/L，细胞数为0；头颅MRI示右侧脑室旁腔隙性梗死。3月23日患者出现右腿及双上肢无力，双手无法抓握，不能行走伴有腰背部及双下肢剧烈疼痛，予人免疫球蛋白20 g/d共3 d，病情未明显改善。自发病以来，患者精神差，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显下降。既往有甲状腺功能亢进症5年，服药1年后自行停药(具体不详)；银屑病病史5年；发现血糖升高5 d。2020年2月17日起接种狂犬疫苗(广州洪武201712WH)共5剂次(02-17、02-20、02-25、03-04、03-18)，3月19日出现腹泻，次日好转。患者从事羊肉批发生意，否认疫水、疫源接触史，否认粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史。此次为进一步治疗入住我院。入院体检：头皮及四肢躯干可见大片红色斑丘疹，大部分融合成斑块。四肢肌张力减低，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅰ级，远端重于近端，腓肠肌有压痛。痛温触觉、关节位置觉及音叉震动觉对称存在，四肢腱反射消失，双侧Babinski(+)，颈软无抵抗，双侧Kernig’s征(+)，余未见明显异常。实验室检查：腰穿CSF检查示压力145 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，IgA 25.5 mg/L，IgM 3.7 mg/L，IgG 190 mg/L，葡萄糖5.8 mmol/L，总蛋白1.173 g/L，细胞总数10×106/L，蛋白(+)，24 h鞘合成率10.66 mg/dl，脱落细胞未见恶性细胞。CSF自身免疫性周围神经病抗体示抗sulfatide抗体IgG及抗GM1抗体IgG(±)。血清抗ENA抗体及SSA抗体(±)。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸(T3)0.8 nmol/L，甲状腺素(T4)34.3 nmol/L，游离T33.77 pmol/L，游离T422.89 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.635 mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)547 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)229 IU/ml，甲状腺球蛋白(TG)0.8 ng/ml。淋巴细胞亚型分析示CD3-/CD19+绝对计数648个/μl，比例31.85%；CD3+比例58.55%；CD3+/CD4+比例34.52%；CD3+/CD8+比例22.81%；CD3-/CD16+CD56+比例9.32%。头颅MRI未见明显异常。颈椎及腰椎MRI示颈椎退行性变，L5/S1椎间盘膨突出。EMG示多发性周围神经损害，运动神经和部分感觉神经轴索损害为著。诊断：GBS。考虑患者为重型轴索型损害及B淋巴细胞参与免疫激活，予血浆置换600 ml 5次，同时予10 mg地塞米松静脉滴注，塞来昔布、加巴喷丁止痛，维生素B1和B12营养神经。3月31日体格检查示双侧Babinski(-)。治疗29 d后出院，患者腰背部及双下肢疼痛消失，头皮及四肢躯干皮疹消退，四肢肌张力减低，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级，可见近端肌群收缩明显，腓肠肌无压痛。四肢腱反射消失，双侧Babinski(-)，颈软无抵抗，双侧Kernig’s征(+)。出院后3个月随访，患者可独立站立，双上肢可抬举，抓握有力，行走需借助步行器，生活质量较前改善。

2 讨论GBS是自身免疫介导的急性炎症性周围神经病，免疫接种与GBS的相关性报道可追溯到1976年[2]。由于疫苗中存在与人类神经系统蛋白结构相似的蛋白，接种过程可能出现交叉反应的抗体，引起自身免疫激活和神经组织损伤[3]。与GBS发病有关的疫苗包括猪流感疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗和狂犬病疫苗。研究[4]发现，在接种疫苗后的6周内，GBS的发生风险增加，最高风险出现在接种疫苗的2～4周。GBS与Semple狂犬病疫苗及SMB狂犬病疫苗有关。本例患者既往患有甲状腺功能亢进及银屑病病史，考虑自身免疫存在异常应答，接种疫苗后出现自身免疫过度激活。提示疫苗在预防疾病和降低发病率和死亡率方面获益，但对于免疫异常人群，需要与GBS等接种后的潜在风险进行权衡。

本例患者为50岁男性，急性起病，症状逐渐进展，主要表现为四肢对称性瘫痪，四肢肌张力降低，腱反射减弱；腰穿CSF检查提示蛋白-细胞分离，EMG提示神经源性损害；发病前有狂犬疫苗接种史：诊断为GBS。患者除GBS一般表现外，还出现腰背部及双下肢剧烈疼痛、发病3 d后蛋白-细胞分离以及一过性双侧病理征阳性。患者剧烈腰背部及双下肢疼痛，采用加巴喷丁、塞来昔布及普瑞巴林治疗后无改善，考虑为后根水肿牵拉硬脊膜，且与CSF Sulfatide抗体阳性相关，应用10 mg地塞米松静脉滴注后疼痛缓解。其次，患者于2月17日开始接种疫苗后四肢躯干银屑病皮损范围逐渐扩大、加重，考虑自身免疫反应已开始，肢体无力症状出现时CSF蛋白可能已经出现高峰，结合患者较重的临床表现可解释发病3 d后即出现蛋白-细胞分离现象。最后，该患者入院查体双侧病理征阳性，1周后双侧病理征阴性，体格检查未出现膀胱括约肌障碍，颈椎及腰椎MRI未见明显异常，排除脊髓病变，考虑为一过性的病理征阳性。

糖酯如神经节苷脂和sulfatide是周围神经的重要组成部分，GM1及sulfatide的IgG抗体与GBS的急性运动轴突神经病亚型相关。sulfatide抗体阳性患者的特点为远端对称性损害较重，神经生理可见脱髓鞘或轴索变性。远端潜伏期延长，疼痛及感觉异常为典型特征。本例患者发病后出现的剧烈腰背部及双下肢疼痛，CSF检查示抗sulfatide抗体IgG阳性，符合上述表现。急性期GBS患者周围神经有不同程度的淋巴细胞浸润和脱髓鞘改变，部分患者有不同程度的轴索损害，提示细胞免疫和体液免疫均参与GBS的异常免疫反应[5]。淋巴细胞免疫表型分析可作为评价机体免疫状态的重要参考指标[6]。CD3+与CD19+是区别T淋巴细胞与B淋巴细胞的主要抗原标志物，CD3+是成熟T细胞的标志，而CD19+是B细胞亚群的特异性抗原。近期研究[7]发现，GBS患者免疫球蛋白治疗后T细胞百分比升高，CD19+B细胞百分比明显下降。可能是抑制了CD8+杀伤T细胞对AIDP神经髓鞘的毒性作用，改变T细胞的分布，降低了B淋巴细胞总数，影响自身抗体的产生，减少炎症细胞浸润导致的。此外，有研究[8]发现，重型GBS患者的B细胞亚群升高明显，血浆置换治疗后下降也更为显著。这提示GBS发病过程中可能存在B细胞功能过度活化，通过分泌大量自身免疫抗体，攻击周围神经髓鞘上的特异性抗体，产生免疫复合物，激活补体系统，加重GBS周围神经的炎症反应。在血浆置换治疗后，患者临床症状改善可能与外周血中自身免疫复合物水平下降有关，免疫应答水平降低，从而减轻炎症反应。

血浆置换是一种公认有效的GBS治疗方法，通过非特异性地去除抗体和补体，减少神经损伤，较快改善症状。血浆置换通常在2周内进行5次交换，总共交换5个血浆体积[9]。研究[10]发现，血浆置换能显著提高患者发病4周后的行走能力，血浆置换组1年后全身肌肉力量恢复率更高，遗留严重运动障碍的可能性更小。本例患者为B细胞亚群升高的重型轴索型GBS，早期应用血浆置换，同时应用小剂量糖皮质激素缓解后根水肿。出院后患者可独立站立，双上肢可抬举，抓握有力，生活质量较前改善。

综上所述，本例GBS患者伴有剧烈疼痛、一过性病理征阳性及抗sulfatide抗体阳性是非常罕见的。这种特殊情况尚待更多病例证实。对于重型轴索型GBS伴剧烈疼痛患者，早期的血浆置换疗法值得进一步探索。