陈小琴 林志刚 三明市第二医院感染科，福建省永安市 366000

慢加急性肝衰竭(Acute chronic liver failure，ACLF)以慢性肝病为基础，合并腹水、凝血机制异常等症状，为急性、亚急性肝功能失代偿综合征，病情进展快，易危及生命安全[1-2]。但ACLF患者多无典型症状，易忽视微小病情变化，对临床科学施治带来不利影响。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、凝血酶原活动度(PTA)联合终末期肝病模型(MELD)评分系统为评估患者炎性状态、凝血功能和疾病严重程度的重要指标，在病情评估中具有一定应用效果。基于此，本文选取我院ACLF患者81例，探讨血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分对患者短期预后的预测价值。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2020年4月我院ACLF患者81例，其中男43例，女38例；年龄47～73岁，平均年龄(56.98±4.12)岁；体质量指数17～25，平均体质量指数22.16±1.03；原发疾病类型：病毒性肝炎58例，酒精性肝炎16例，药物性肝炎5例，其他2例；将病情稳定3个月和病情好转出院的判定为生存，将死亡或濒临死亡出院的判定为死亡，生存45例，死亡36例；感染26例，非感染55例。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：①经肝功能检测及临床确诊为ACLF；②存在明确慢性肝病病史；③存在出血倾向；④无心血管疾或肾功能不全；⑤无其他系统感染性疾病。(2)排除标准：①急性肝衰竭者；②慢性肝衰竭者；③入院前存在机体感染者；④中途转入上级医院治疗者。

1.3 方法

1.3.1 检测方法：取空腹静脉血3ml，离心(3 000r/min，10min)处理，取血清，使用mini WIDAS分析仪，以酶联荧光分析法检测PCT水平；使用Beckman coulter生化分析仪，以免疫比浊法检测CRP水平，检测试剂盒和检测仪器均购自Beckman公司；使用Beckman coulter ACLTOP全自动血凝分析仪和配套试剂盒测定PTA水平。

1.3.2 评分方法：MELD评分系统计算方法：3.8×In[TBil(mg/dl)]+11.2×In(INR)+9.6×In[Cr(mg/dl)]+6.4×(病因：胆汁性、酒精性为0，其他为1)。其中TBil使用Beckman coulter ACLTOP全自动血凝分析仪和配套试剂盒测定。

1.4 观察指标 (1)不同生存结局患者预测指标水平，统计生存者和死亡者血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分。(2)不同感染结局患者预测指标水平，对比感染者、非感染者血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分。(3)预测指标和不同生存结局的关系，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分和不同生存结局的关系。(4)预测指标和不同感染结局的关系，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分和不同感染结局的关系。

2 结果

2.1 不同生存结局患者预测指标水平比较 生存者血清PCT、CRP水平和MELD评分较死亡者低，PTA水平较死亡者高(P<0.05)。见表1。

表1 不同生存结局患者预测指标水平比较

2.2 不同感染结局患者预测指标水平比较 非感染者血清PCT、CRP水平和MELD评分较感染者低，PTA水平较感染组高(P<0.05)。见表2。

表2 不同感染结局患者预测指标水平比较

2.3 预测指标和不同生存结局的关系 Logistic回归分析显示，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分升高是ACLF患者死亡的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 预测指标和不同生存结局的关系

2.4 预测指标和不同感染结局的关系 Logistic回归分析显示，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分升高是ACLF患者感染的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 预测指标和不同感染结局的关系

3 讨论

ACLF为临床常见肝衰竭类型，多在慢性肝病基础上短时间内发生肝功能衰竭，具有发病率高、病情进展快等特点[3-6]。而准确评估病情，预测患者疾病进展，并予以针对性治疗方案，有利于提高患者预后效果，降低疾病反复和病死风险。

CRP为机体肝脏生成的急性期内反应蛋白，在组织损伤或急性炎性损害下，4～6h内CRP水平迅速上调，36～50h后其表达水平可升至最高值，超出正常水平100～1 000倍，在炎症发作时其先于白细胞升高，加之CRP半衰期平均4～6h，经积极治疗后，在3～7d后CRP浓度可恢复至正常水平[7]。PCT为多肽物质，由116个氨基酸组成，正常情况下机体PCT含量较低，在机体感染情况下，PCT会经细胞因子、内毒素影响作用分解为降钙素，并释放入血，导致血清PCT浓度升高；而病理状况下肝组织和外周血单核细胞也会因细胞因子刺激产生PCT，增加其表达水平；且PCT和CRP具有平行关系，在CRP炎性刺激下，会进一步加快PCT释放，使PCT呈高表达状态[8]。PTA为临床常用凝血功能评估指标，在凝血因子合成减少时，PTA呈明显降低状态，而肝为凝血因子合成主要器官，肝功能损伤情况下，会影响机体凝血因子合成正常，导致其合成减少，诱发凝血功能异常，尤其在肝细胞坏死等严重肝细胞损害中，肝细胞减少，凝血因子合成显著下降，导致PTA呈低表达，可通过PTA水平明确患者肝功能情况[9]。本文选取我院81例ACLF患者作为观察对象，监测不同生存结果和不同感染结局患者相关指标变化，结果显示，生存者血清PCT、CRP水平和MELD评分较死亡者低，PTA水平较死亡者高(P<0.05)，非感染者血清PCT、CRP水平和MELD评分较感染者低，PTA水平较感染组高(P<0.05)，提示血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分变化同患者短期预后有明显关联。

PCT、CRP在机体免疫失衡和发生炎症反应时，其表达水平显著升高，并诱发其他相关炎性因子产生，而大量炎性细胞浸润，会破坏肝脏细胞再生能力，影响机体转归，并是导致患者死亡的因素之一[10]。PTA能通过反映凝血功能，间接评估肝功能有无受损和受损严重程度，其表达水平越低，患者预后越差。MELD评分系统可用于评估患者短期预后情况，且评分具有联系性、分辨率高等特点，预测准确度高[11-12]。经进一步研究，Logistic回归分析显示，血清PCT、CRP水平、MELD评分升高和PTA水平降低是ACLF患者死亡、感染的危险因素(P<0.05)，提示血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分可用于ACLF患者短期预后预测评估。PCT在严重细菌感染早期，2～3h内便会升高，且其表达水平和炎症进展呈正相关，病情控制后PCT血清浓度会大幅度降低，具有早期诊断价值；CRP无特异性，在炎性反应、机体感染、组织损伤初期便会急剧增高，且其机体表达浓度升高速度以及高表达水平维持时间均和组织损伤、炎症反应有相关性，积极治疗或病情缓解后CRP可快速下调至正常水平，敏感性较高，并具有客观性，在ACLF病情评估和预后预测中具有良好应用价值[13-14]。同时，在肝细胞坏死、肝功能严重损伤后会即刻对凝血因子合成产生影响，通过PTA检测凝血功能，可有效监测肝功能变化，若PTA持续下降，无上升趋势，则表示其预后较差，在反映肝脏损害中具有灵敏性和特异性[15]。

综上所述，血清PCT、CRP、PTA水平和MELD评分与ACLF患者死亡、感染有密切关联，且血清PCT、CRP水平、MELD评分表达越高，PTA水平越低，死亡风险、感染风险越高，可据此预测评估患者短期预后。但不同年龄、不同民族、不同性别患者PCT、CRP的敏感性、特异性存在一定差异，本文只初步探讨了其对整体ACLF患者的评估预测效果，在不同年龄、不同民族、不同性别ACLF患者预后预测、评估中是否有一定局限性，有待日后进行流行病学调查，深入研究。