曾武昇 福建省龙海市第一医院院感科 363199

小儿肺炎可由诸如细菌、病毒及支原体等病原体感染发生，但不同类型感染症状表现大致类同，比如发热、咳嗽及肺啰音等，故仅凭临床症状难以有效鉴别[1]。且肺炎不同感染类型治疗方案有所差异，若为病毒性感染，以抗病毒治疗为首选策略；若为细菌性感染，则以行抗生素治疗为主要手段。而早期未能有效区分病原体感染类型，医师多经验性使用抗生素，由此小儿抗生素滥用，并导致耐药性出现，这对肺炎患儿诊治是不利的[2]。目前，细菌培养或病毒分离是判断肺炎病原体系细菌性感染还是病毒感染的可靠手段，但限于诊断时间长，检测流程复杂，难以于早期筛查诊断普及应用[3]，由此，寻找可用于早期诊断特异性指标或工具是必要的。而据连云芝等人[4]的研究观点，于肝脏合成的CRP作为急性时相反应蛋白，在患儿机体遭受细菌性感染后短期内(5～8h)有显著上升，且于24h抵达最高水平。但经孙玉红等[5]研究表明，作为CRP同类型的淀粉样蛋白A(SAA)对轻微感染具有更高敏感性，且针对细菌性、病毒性感染亦呈现明显变化。由此，了解不同类型病原体感染性肺炎CRP、SAA水平特征，明确单一或联合诊断最佳临界值，可为肺炎早期诊断提供关键信息。兹本文立足于此作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院于2019年1月—2020年12月收治的94例感染性肺炎患儿作观察组，另选取同期非感染性肺炎健康体检儿童47例作对照组，观察组按病原体感染类型分为细菌性肺炎组45例及病毒性肺炎组49例。其中，细菌性肺炎组男25例，女20例，年龄1～12岁，平均年龄(4.65±1.68)岁；病毒性肺炎组男26例，女23例，年龄2～12岁，平均年龄(4.49±1.62)岁；对照组男26例，女21例，年龄1～13岁，平均年龄(4.71±1.61)岁。三组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可作比对。本研究已获医院伦理委员会审查执行，纳入受试者及家属均已知情同意。纳入标准：(1)符合《感染性肺炎超声诊断专家建议》[6]诊断标准，经本院高年资医师结合体征、影像学检查确诊为感染性肺炎，由痰菌培养呈阳性确诊为细菌性肺炎，或用间接免疫荧光法证实为病毒性肺炎；(2)未服用影响SAA、CRP水平药物。排除标准：(1)肝、肾功能严重异常；(2)精神认知功能障碍；(3)临床资料不完备；(4)除细菌、病毒外其他病原体感染。

1.2 方法 使用病历填报单收集纳入受试者人口学资料，并采集受试者清晨空腹状态下外周静脉血3ml，依次置入相应抗凝剂采血管中，经3 000r/min、10min离心处理后分离出的血清立即输送至检验室，于2h内完成研究指标的测定工作。

1.3 观察指标 观察各组人口学资料、C反应蛋白(CRP)及淀粉样蛋白A(SAA)水平，并单一及联合检测分析鉴别诊断效能。其中，人口学资料包括性别、年龄等，CRP测定运用经贝克曼AU5800全自动生化分析仪系统及适配试剂，SAA测定使用经贝克曼AU5800全自动生化分析仪及适配试剂，严格规范按说明书实施操作。诊断效能以阳性检出率、ROC曲线最佳截断值、AUC值、敏感度、特异度综合评估。阳性检出率标准[7]：CRP≥10mg/L，SAA≥10mg/L。

2 结果

2.1 三组CRP、SAA水平比较 经单因素方差分析，三组CRP、SAA水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且细菌性肺炎组CRP、SAA水平显著高于对照组及病毒性肺炎组(P<0.05)。见表1。

表1 三组CRP、SAA水平比较

2.2 CRP、SAA单一及联合检测阳性检出率比较 经Ridit分析，三组阳性检出率比较差异存在统计学意义(P<0.05)；细菌性肺炎组及病毒性肺炎组CRP、SAA单一及联合检测阳性检出率均高于对照组(P<0.05)，且细菌性肺炎组CRP阳性检出率高于病毒性肺炎组(P<0.05)。见表2。

表2 三组CRP、SAA单一及联合检测阳性检出率比较[n(%)]

2.3 细菌性肺炎组CRP、SAA单一及联合预测ROC曲线 由ROC曲线显示，细菌性肺炎组CRP、SAA单一及联合检测AUC值为0.768、0.804及0.836，对应最佳截断值为8.26 mg/L、43.65 mg/L及21.72mg/L，且CRP联合SAA诊断特异度、敏感度依次为95.24%、57.14%。见表3。

表3 细菌性肺炎组CRP、SAA单一及联合预测ROC曲线

2.4 病毒性肺炎组CRP、SAA单一及联合预测ROC曲线 由ROC曲线显示，病毒性肺炎组CRP、SAA单一及联合检测AUC值为0.532、0.774及0.812，对应最佳截断值为8.35mg/L、45.74mg/L及22.06mg/L，且CRP联合SAA诊断特异度、敏感度依次为92.50%、40.00%。见表4。

表4 病毒性肺炎组CRP、SAA单一及联合预测ROC曲线

3 讨论

目前，关于肺炎患儿感染早期诊断特异性指标研究较多，由李树林[8]、左霞[9]等人证实CRP、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例(NEUT%)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)等均可用作肺炎感染生物标志物。但上述指标对于病毒性感染肺炎未体现较高敏感度，甚至不敏感。王荣祺等学者[10]发现，高密度脂蛋白相关载脂蛋白的SAA于正常机体含量不高于5mg/L，但随细菌、病毒等刺激后有迅速提高，于短期内(3～6h)可升高10～1 000倍。对此，诸多研究立足SAA联合诸如PCT、WBC、CRP开展有相关研究，但研究结果存在差异性，譬如于不同类型下SAA水平差异，单一或联合诊断最佳截断值等。

基于此，笔者着力于此开展研究，旨在了解不同类型病原体感染性肺炎患儿血清C反应蛋白、淀粉样蛋白A水平特征及鉴别诊断价值。结果显示，细菌性肺炎组CRP、SAA水平较对照组、病毒性肺炎组均有显著升高，而病毒性CRP水平变化幅度不大。这与多数研究结论一致，与林莉等人[11]研究中病毒性肺炎SAA水平高于细菌性肺炎有所出入。本文以CRP≥10mg/L，SAA≥10mg/L为标准探究阳性检出率用作感染性肺炎鉴别诊断初步评估，结果显示，CRP用于细菌性肺炎阳性检出率较高，达91.11%，SAA在细菌性肺炎、病毒性肺炎阳性检出率均较高，分别为93.33%、85.71%。提示CRP适用于细菌性肺炎检出，SAA适用于细菌性及病毒性肺炎检出。但阳性检出率可能存在低估或高估患病率，本文就ROC曲线进行深入分析，结果表明，SAA于细菌性、病毒性肺炎鉴别中AUC值依次为0.804、0.774，而CRP则分别为0.768、0.532，其AUC值虽较AUC值临界值(0.50)稍高，但仅具备一定诊断价值，提示CRP不适用于病毒性肺炎诊断。这进一步佐证上述阳性检出率观点。经CRP联合SAA诊断结果显示，细菌性肺炎组、病毒性肺炎组特异度依次为95.24%、92.50%，均较CRP、SAA单一检测有所提高，提示CRP联合SAA诊断可提高疾病特异度。而本文经ROC曲线证实CRP、SAA单一及联合诊断最佳截断值就不同类型感染性肺炎有一定差异，但相差不大，故CRP联合SAA检测有助于感染性肺炎的及时检出。这与李攀等学者[12]的研究呈一定相关性。

综上所述，细菌性肺炎患儿CRP、SAA水平高于病毒性肺炎患儿，CRP适用于细菌性肺炎诊断，SAA于细菌性肺炎、病毒性肺炎均较为适用，推荐二者联合检测，以提高感染性肺炎的检出率。