张政伟 张 岩 刘洛如 琚怀民 宋宗明

河南省安阳市眼科医院 1 白内障科 2 特检科 3 视光中心 4 眼外科 455000； 5 河南省人民医院眼底外科

高度近视MHRD是临床常见眼病，也是造成患者视力丧失的主要疾病[1]。有数据[2]统计，高度近视MHRD占全部孔源性视网膜脱离的20%左右，因存在高度近视，使黄斑裂孔的闭合难度明显增加。既往视网膜切割术为标准术式，注重视网膜的复位，但需联合硅油填充[3]。故后有内界膜剥除术结合术式，为黄斑裂孔的闭合创造有利条件。但因高度近视者存在眼轴长、视网膜脉络萎缩等，均会影响黄斑裂孔的闭合，造成视网膜再次脱离[4]。故本文中对高度近视MHRD患者采用玻璃体切割联合内界膜填塞术治疗，旨为临床治疗提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月—2019年3月收治的50例(58只眼)高度近视MHRD患者，按不同手术方案分为两组：对照组25例(28只眼)，男8例，女17例；年龄40～76岁，平均年龄(64.28±5.69)岁；左眼15只，右眼13只；病程7d～3个月，平均病程(1.45±0.51)个月。观察组25例(30只眼)，男6例，女19例；年龄40～76岁，平均年龄(65.08±5.71)岁；左眼16只，右眼14只；病程7d～3个月，平均病程(1.50±0.52)个月。两组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，可进行比较。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。患者具有完整的超声、光相干断层扫描(OCT)等检查资料；排除合并眼外伤、眼内药物注射及屈光间质混浊患者；患者知情研究，签署同意书。

1.2 方法 两组患者术前行视力、眼压、黄斑OCT、镜下眼底等检查，由同一组经验丰富的手术医师完成操作。两组患者均采用玻璃体切割术，充分散瞳，球后行神经阻滞麻醉，伴白内障者，行超声乳化摘除术；玻璃体切割术为23G标准闭合式睫状体平坦部玻璃体切割三通道，切除玻璃体，基底部玻璃体切除时联合巩膜顶压法。仔细清除玻璃体皮质，对照组术中采用单纯内界膜瓣剥除术。观察组采用内界膜填塞术，玻璃体皮质清除后，吸取视网膜下液，配置5mg/ml吲哚菁绿+50%高渗葡萄糖，等容混合后注入黄斑孔处，约为0.08ml，待染色后见内界膜为浅绿色，以2ml注射器针头掀起内界膜一小片瓣膜，小心剥除至血管弓，黄斑孔边缘的内界膜可保留，并进行翻转填塞，至黄斑裂孔。气液交换，若术中视网膜脱离小、活动良好，采用空气填充；视网膜脱离大、活动良好者填充C3F8气体；反之填充硅油。术后俯卧位1周，术后3个月取出眼内硅油。

1.3 观察指标 两组术后定期到院复查，复查6个月作为临床效果评价标准的时间。(1)比较两组术后黄斑裂孔情况，即术后6个月复查OCT，若黄斑裂孔处见组织成分，无断端为闭合，反之未闭合；(2)比较两组术后视网膜复位，即术后6个月复查OCT，若黄斑区视网膜神经上皮层并没有与色素上皮神经上皮层分离即为复位；(3)比较两组术后有无一过性眼压升高、白内障形成、前房絮状渗出等并发症；(4)比较两组视力改善情况，即提高：视力较治疗前增加>0.2个LogMAR单位；稳定：视力较治疗前增加或下降≤0.2个LogMAR单位；下降：视力较治疗前下降>0.2个LogMAR单位。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计数资料经百分比(%)表示，采取χ2检验；等级数据采用秩和Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位发生率比较 观察组术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位发生率分别为100.00%、100.00%，均高于对照组的78.57%、82.14%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位发生率比较[n(%)]

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后出现1眼一过性眼压升高，1眼前房有絮状渗出，发生率为6.67%；对照组术后出现1眼一过性眼压升高，1眼前房有絮状渗出，1眼白内障形成，发生率为10.71%；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.301，P=0.583)。

2.3 两组视力改善情况比较 两组术后视力提高率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组视力改善情况比较[n(%)]

3 讨论

黄斑裂孔分为特发性、外伤性及高度近视性三种类型，有数据[5]统计，特发性、外伤性黄斑裂孔经手术处理后，治愈率分别为96%、90%以上。但高度近视性类型患者病理状态较为复杂，尤其是在合并视网膜脱离后，因多存在黄斑区脉络膜萎缩、视网膜色素上皮层萎缩等，均会影响黄斑裂孔的闭合，术后愈合率较低。既往对高度近视性MHRD患者，在采用视网膜切割术时，联合内界膜剥除术，内界膜紧密结合黄斑中心凹区，并与肿胀部位相连接，进而造成视网膜僵硬，并会对其表面产生离心力，通过剥除内界膜，降低黄斑区的牵引力，彻底清除黄斑残留的玻璃体，促使黄斑裂孔闭合[6]。但有研究[7]指出，两种手术的联合，黄斑裂孔闭合率仍不够让人满意，仅在50%～70%。本文对照组术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位发生率分别为78.57%、82.14%，与上述研究具有一定一致性，故再次说明内界膜剥除术后取得的疗效并不尽人意。

内界膜填塞术是近年来用于黄斑裂孔中的新型技术，是在内界膜剥除方面，并不完全剥离，将部分剥除的内界膜进行翻转，并填塞至黄斑裂孔，同时根据眼底情况填塞气体或硅油[8]。因此内界膜填塞术的应用，通过剥除内界膜可消除黄斑裂孔周围切线的牵引，同时填塞至黄斑裂孔，可进一步促使黄斑裂孔闭合，并缓解因视网膜萎缩等症状[9]。而且术中硅油填充并非首选，依据视网膜恢复情况，选择气体或硅油，无须二次手术取出硅油，减少一定的经济费用[10]。本文结果显示，观察组术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此对患者采用玻璃体切割术治疗时，与内界膜剥除相比，内界膜填塞可促进患者黄斑裂孔的闭合及视网膜复位。推测可能是内界膜填塞术可将剥除的内界膜置于黄斑裂孔处，为细胞迁移、纤维胶原细胞增殖提供有利条件，以此修复神经上皮层，使黄斑裂孔闭合，视网膜复位。两组术后视力及安全性方面，差异无统计学意义(P>0.05)，内界膜填塞术对视力的改善与剥除术无明显差异，具有一定安全性。可能是患者术后黄斑裂孔闭合、视网膜复位等，但瘢痕闭合以及视网膜纤维层间结构模糊等，对视力的改善无明显作用。

综上所述，玻璃体切割联合内界膜填塞术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离效果理想，黄斑裂孔闭合率高，视网膜复位显著，且能改善视力水平，应用价值高，值得推广。