邓晓春 江西省南城县人民医院外二科 344700

胆总管结石是存在于患者胆道内的胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，主要出现在患者的胆总管下端，发病后患者会出现绞痛、对穿性背痛、寒战、高热、黄疸等表观症状，尤其是以难以忍受的疼痛感最为明显，严重影响患者的生命健康和生活质量[1-2]。随着社会工作压力的增加，以及不良饮食习惯的形成，胆总管结石患者的发病率在逐年升高，已成为肝胆外科常见疾病[3]。目前，对于胆总管结石的治疗以手术治疗为主，在患者处于非急性炎症期时给予手术的方式取出结石。在手术方式的选择中，腹腔镜胆总管探查取石术由于手术创伤性小、术后恢复快、手术安全性较高等特点已成为胆总管结石患者的首选治疗方式，在临床上有着广泛的应用[4]。随着研究的深入，人们发现在腹腔镜胆总管探查取石术中，患者在手术完成时T管引流管的放置对于术后效果有一定的影响。不同T管引流位置的使用仍未在临床上形成统一的共识[5]。为此，本文中结合我院近期的临床实践经验，对腹腔镜胆总管探查术后患者分别给予肋缘下右锁骨中线和经腹直肌置出T管，观察评估对手术患者近远期效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月—2020年6月本院收治的96例胆总管结石患者为观察对象。纳入标准：(1)经超声检查确诊为胆总管结石；(2)均采用腹腔镜胆总管探查术治疗，具有相应的手术治疗指征；(3)年龄18～70岁，精神状态良好，能够配合治疗干预过程的实施；(4)对研究内容知情并签署书面协议书；(5)研究方案经医院伦理学委员会审查通过。排除标准：(1)患有其他部位的结石；(2)合并肝胆外科的其他疾病；(3)急性胆管炎发作患者；(4)并发全身炎症性疾病患者；(5)术后出现严重并发症转入其他科室治疗的患者；(6)基础资料、临床检测数据缺失或不完整的患者；(7)随访期间失访的患者。96例患者以信封抽样的方式随机分为观察组和对照组，各48例。观察组：男28例、女20例，年龄18～67岁，平均年龄(45.27±9.98)岁，结石直径1～4cm，平均直径(2.37±0.98)cm；对照组：男23例、女25例，年龄22～70岁，平均年龄(46.87±9.33)岁，结石直径1～5cm，平均直径(2.78±0.91)cm；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均进行腹腔镜胆总管探查术治疗，患者均为仰卧位，身体左倾，头高脚低位，气管插管全麻，消毒铺巾，于脐部穿刺，建立二氧化碳气腹，腹腔压力维持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入奥林巴斯腹腔镜，分别在双下腹部相当于麦氏点位置建立一5mm切口，耻骨联合上两横指偏左侧取一5mm切口。在腹腔镜下探查患者的胆囊管后游离胆囊，充分暴露胆总管。经置入的胆道镜，并用取石网篮取出结石，胆道镜探查肝内外胆管无结石残留，进一步在腹腔镜的探查下观察患者的胆道内是否通畅，然后修剪T管并置入患者的胆总管中，并在腹腔镜的指引下采用可吸收缝合线缝合胆总管壁。在T管引流位置选择中，对照组患者术后T管经肋缘下右锁骨中线置出，观察组患者术后T管经腹直肌置出。完成后通过T管向患者的胆总管注入适量生理盐水，观察T管有无胆漏现象，确认完好后完成手术操作，退出腹腔镜和各种手术器械，术后进行常规的抗感染治疗。

1.3 评价指标 (1)对两组患者术后康复指标包括术后引流量、引流时间、术后住院时间、治疗费用进行评估比较。(2)对两组患者术后并发症包括胆漏、胆汁腹膜炎、残余结石、术后感染等发生率进行评估比较。(3)于术前及术后6个月时采用生活质量评价简表对两组患者的生活质量包括生理健康、心理健康、周围环境、社交功能等评分项目进行统计比较，评估两组患者的远期治疗效果，每项得分均采用百分制，分值与生活质量高低成正比[6]。

2 结果

2.1 两组术后康复效果比较 观察组引流量、引流时间、术后住院时间、治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后康复效果指标比较

2.2 两组并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为8.33%，低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(χ2=4.672，P=0.040<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组术后生活质量评分比较 术前两组生活质量各项评分比较无统计学差异(P>0.05)；术后6个月时观察组生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后生活质量评分比较分)

3 讨论

近些年来随着微创手术的发展及腔镜技术的不断更新，腹腔镜下胆总管探查取石术以其微创性、手术安全性高、取石效果好、术后康复快等优点成为胆总管结石的首选治疗方式。在腹腔镜探查取石术后，患者胆管内仍然会有血液或渗出的残留，并且大部分胆总管结石患者都会出现不同程度的胆总管炎症、黏膜水肿或胆道狭窄等情况，因此患者在腹腔镜术后进行T管引流管的放置是十分必要的。相关的报道也显示[7]，不同的T管放置方式会对患者的手术效果及术后的康复会产生不同的影响，但目前对于术后T管的放置位置在临床上尚未有统一的共识。在众多的临床研究报道中，研究者主要采取的是T管经肋缘下右锁骨中线置出、T管经腹直肌置出这两种方式。

在本文中对腹腔镜胆总管探查术后患者分别给予T管经腹直肌置出、T管经肋缘下右锁骨中线置出这两种方式，结果显示观察组患者术后引流量、引流时间、术后住院时间、治疗费用均低于对照组，表明经腹直肌口置出T管能够获得更好的术后康复效果。并且观察组术后并发症发生率显著低于对照组，表明腹直肌口置出T管引流能够进一步提高患者术后的安全性，降低相关并发症的发生率。这是因为T管由肋缘下右锁骨中线口置出时，由于患者胆总管的特殊解剖位置的影响，T管形成的窦道较长，且形成需要一定的时间，因此患者术后的引流量和引流时间均处于较高水平，且易出现胆漏现象，自身难以完全吸收，进而引起较多的并发症，会导致胆漏、胆汁腹膜炎、残余结石、术后感染等并发症发生率的增加，进而严重影响患者术后的康复效果和安全性[8-9]。而患者术后经腹直肌口置出T管引流时，则可有效改善此类现象的发生。T管经腹直肌切口所形成窦道在解剖学位置上是垂直于患者的腹壁，此时患者的胆管距离患者的体表位置最短，所形成的窦道较粗，因此从此位置进行引流时的时间和引流量均显著降低，进而有利于患者术后的快速康复[10]。并且随着引流液快速排出体外，减少了对患者自身组织的损伤性，有助于降低患者术后各项引流管导致的并发症，提高患者术后的安全性，也有利于患者术后的康复。在患者术后6个月时的生活质量比较中，观察组生理健康、心理健康、周围环境、社交功能等评分均高于对照组，表明患者经腹直肌口置出T管引流后，患者的康复效果提升，术后的远期疗效也有显著的改善。

综上所述，腹腔镜胆总管探查术后经腹直肌口置出T管能够有效促进患者术后的康复，降低患者术后并发症发生率，提高患者远期生活质量，有较高的临床应用价值，可进一步推广应用。