池小铿 陈晓婉 陈树鑫 陈桂贤 麦文霞 麦秋君

广东省潮州市人民医院肾内科 521011

近年的临床研究结果显示，血清中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)水平在发生心血管事件的维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者中显著高于无心血管事件患者。超敏C反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hsCRP)作为炎症反应的非特异性标志物，与一般人群的预后密切相关。本文通过回顾性分析2018年7月—2019年6月我院血液净化中心MHD患者近期预后与血清NLR、hsCRP的相关，性以评估NLR、hsCRP对MHD患者近期预后的临床意义。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年7月于我院血液净化中心就诊的196例MHD患者作为研究对象。纳入标准：(1)我院行首次血液透析者；(2)维持透析时间≥3个月；(3)每周规律透析2～3次；④年龄≥18岁。排除标准：(1)急、慢性炎症反应者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)入组前1个月内曾接受过外科手术治疗者；(4)入组前1个月内曾发生过脑血管事件及急性冠脉综合征等急性心脑血管事件者；(5)入组前3个月内曾有输血史者；(6)肝衰竭者；(7)随访期间接受肾脏移植手术者；(8)中途转外院及转腹膜透析者；(9)死亡原因不明者。本研究经我院伦理委员会批准，且与所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者入组时的临床资料，包括：(1)一般临床资料，包括性别、年龄、文化程度、医疗支付类型、原发病、既往史及合并症等；(2)使用贝尔曼全自动血液分析仪检测血常规并计算NLR；(3)使用贝尔曼全自动生化分析仪检测透析前肝功能、肾功能、血脂及hsCRP；(4)记录血液透析相关资料，包括首次透析时间、透析月龄、随访期间发生的心脑血管事件、死亡原因及死亡时间等。

1.3 研究方法 将入组患者按照NLR≥3.50及hsCRP>3mg/L分组随访观察1年，随访时间截止至2019年6月30日，以死亡及研究结束作为截尾数据。

1.4 血清NLR、hs-CRP阳性标准 既往有研究显示，NLR≥3.5是短期心血管事件及全因死亡率的标志[1-2]。参照文献[1-3]，本研究将NLR≥3.50定义为阳性，将心血管疾病患病高风险组hsCRP>3mg/L定义为阳性。

1.5 心脑血管事件定义 参照文献[4],心脑血管事件包括心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、心源性猝死及脑血管事件等。

2 结果

2.1 一般临床资料 共入组患者196例，年龄20～83岁，平均年龄(56.54±12.77)岁，平均随访时间(11.41±2.06)个月。不同性别间年龄、原发病、既往心脑血管事件病史、糖尿病病史及透析龄间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料

2.2 心脑血管事件及死亡情况 MHD患者随访期间发生心脑血管事件43例，其中心力衰竭20例，脑血管事件10例，心源性猝死7例，心绞痛3例，急性心肌梗死2例，严重心律失常1例；随访期间死亡21例，其中感染7例，心源性猝死6例，心力衰竭和脑血管事件均4例。

2.3 NLR、hsCRP与预后的关系 NLR阳性组、hsCRP阳性组患者的心脑血管事件发生率及病死率分别高于NLR阴性、hsCRP阴性组患者，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心脑血管事件和死亡发生率比较[n(%)]

2.4 影响预后的因素分析 196例MHD患者中，以患者观察期内是否死亡和发生心脑血管事件作为因变量，以性别、年龄、文化程度、医保支付类型、心脑血管病史、糖尿病病史、透析龄、Ca、P、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、hsCRP和NLR作为自变量分别进行单因素分析。单因素分析结果显示，影响MHD患者观察期内死亡的因素为性别、年龄、医疗支付类型、心脑血管病史、hsCRP和NLR；影响MHD患者观察期内发生心脑血管事件的因素为性别、年龄、心脑血管病史、透析龄、hsCRP阳性和NLR阳性。将单因素分析中P<0.05的自变量纳入多因素分析，结果显示，男性、心脑血管病史、hsCRP阳性和NLR阳性均是影响MHD患者预后的独立危险因素(见表3、4)。

表3 MHD患者观察期死亡影响因素的分析结果

表4 MHD患者观察期发生心脑血管事件影响因素的分析结果

2.5 生存曲线分析 126例NLR阳性患者中，死亡18例(14.3%)；63例hsCRP阳性患者中，死亡12例(19.0%)。两组患者的生存分析结果显示，两组患者的生存曲线间均无交叉(见图1)。

图1 血清NLR和hsCRP与MHD患者近期预后的生存曲线分析

2.6 ROC曲线分析 NLR、hsCRP及NLR联合hsCRP的ROC曲线下面积分别为0.52、0.64和0.71，均对MHD患者近期预后具有诊断效能(AUC>0.5)。NLR联合hsCRP的ROC曲线下面积最大，与NLR、hsCRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 NLR、hsCRP及NLR联合hsCRP评估MHD患者近期预后的ROC曲线分析

3 讨论

不同国家和地区间MHD患者的近期预后存在显著差异[4]。本研究纳入的196例患者在1年随访期间存活175例，死亡21例，1年生存率为89.29%，低于国内外相关报道[5-6]。通过对患者预后影响因素进行单因素分析发现，性别、年龄及心脑血管病史对患者预后有显著影响，与既往研究基本一致[7-9]。本研究还发现，医疗支付类型对MHD患者的死亡预后有影响。血液透析是我国终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式。随着我国基本医疗保险及大病医保的普及，MHD患者的经济负担较前明显减轻。然而，医疗保险待遇的差异仍一定程度上影响了MHD患者的透析依从性，限制了透析充分性，最终影响了MHD患者的透析质量，增加了心脑血管事件等并发症发生的风险。

心脑血管疾病不仅是影响MHD患者预后的独立危险因素，更是MHD患者的主要死亡原因[5-6，10]。本研究结果显示，心脑血管事件依然是MHD患者的首位死因，占全因死亡的66.7%，而炎症反应是导致上述事件的重要因素[11]。NLR作为全身炎症反应新指标之一，不仅是急性冠脉综合征及心力衰竭等心脑血管事件的独立预测因子，而且与MHD患者罹患心血管事件密切相关[12-15]。hsCRP具有免疫调节及活化补体等作用，是普通人群急性心肌梗死的重要预测因子。hsCRP在MHD患者体内呈应激性升高状态，是导致MHD患者出现营养不良—炎症—动脉粥样硬化综合征的重要因子之一，能够诱发心脑血管疾病的发生[16]。本研究结果提示，血清NLR阳性、hsCRP阳性患者的心脑血管事件发生率分别为27.0%和33.3%，病死率分别为14.3%和19.0%，分别显著高于NLR阴性、hsCRP阴性患者。多因素分析结果显示，NLR阳性和hsCRP阳性均为MHD患者近期预后的独立危险因素(P<0.05)，即随着NLR和hsCRP水平的升高，MHD患者的心脑血管事件发生率和死亡率均呈上升趋势。ROC曲线分析结果提示，NLR、hsCRP和NLR联合hsCRP均能够有效预测MHD患者的近期预后(AUC>0.5)，且NLR联合hsCRP的诊断效能明显优于NLR和hsCRP(P<0.05)。因此，若MHD患者血清NLR和hsCRP同时呈阳性，则其罹患心脑血管事件及死亡的风险将显著增加。

综上所述，部分MHD患者血清NLR、hsCRP水平升高，患者1年生存率明显下降，血清NLR、hsCRP和NLR联合hsCRP均可作为评估MHD患者近期预后的临床指标。MHD患者NLR联合hsCRP指标的检测有助于发现高危群体，及时给予早期干预治疗，改善患者预后及生活质量。