段树全,刘 琳，金国梁,郑连生,王秋红

(包头医学院第二附属医院, 内蒙古 包头 014030)

低位直肠(肿瘤距肛缘<7 cm)是大肠癌的高发部位，临床上常见的手术方式是直肠癌低位前切除术或者腹会阴联合直肠癌根治术，后者切除肛门，乙状结肠腹壁造口，给患者带来了精神和身体上的多重打击。两种手术方式的选择主要受以下诸多条件的制约：肿瘤下缘距齿状线的距离、肿瘤大小、骨盆畸形、腹型肥胖程度、前列腺肥大、盆腔放疗及手术史等。尤其是肿瘤距肛门5 cm以下的超低位直肠癌患者，既要保留肛门及其功能又要减少肿瘤复发一直是外科治疗的难点。随着腹腔镜器械的发展及操作技术的提高，经肛直肠全系膜切除术应运而生，在盆腔内狭小的空间内进行手术，不但能保留肛门，还可以提高患者的生存期。自2010年Sylla[1]等首先开展此术式以来，经过医疗界多年反复的论证，该术式越来越多的得到国际的认可。现将我院自2018年1月至2020年4月收治的腹腔镜辅助taTME病例体会汇报如下。

1 对象与方法

1.1对象 研究对象为我院2018年1月至2020年4月收治的7例低位直肠癌患者，男性2例，女性5例。患者年龄49～83岁，平均(63.7±10.6)岁；肿瘤距肛缘2～7 cm，平均(5.3±2.3)cm。入组标准：(1)肠镜病理确诊为直肠腺癌；(2)肿瘤下缘距肛缘≤7 cm；(3)盆腔核磁检查无肛门括约肌及肛提肌受侵，临床分期为cT1-3NxM0 (参照第8版AJCC结直肠癌临床分期)；(4)患者有强烈保肛意愿者；(5)无严重合并症者。剔除标准：(1)二次手术或者术前发现肿瘤远处转移者；(2)肛门括约肌或肛提肌侵犯者；(3)心肺功能差，不能耐受气腹及手术者；(4)肿瘤穿孔、出血者。

1.2特殊器械 智能气腹系统(surgiquest，美国)、环形牵开器(施爱德，厦门)、TEMIS操作平台、一次性多通道单孔腹腔镜穿刺器-STARPORT(施爱德，厦门)、半圆肛窥、手柄电钩、电铲、超声刀、肛门拉钩、可吸收缝线2-0、腹腔镜系统(2套)、钢尺等。

1.3手术方法 手术步骤分经腹及经肛两部分。

1.3.1腹部操作 麻醉满意后，改良截石位，头低脚高位，按常规腹腔镜下直肠癌前切除术式操作进行，5孔法建立操作通道，脐上沿脐环切开皮肤，放入戳卡建立观察孔，其余4孔分别位于腹壁两侧作为主、副操作孔。以左侧Toldt’s间隙作为解剖起始点，找到正确层面后向两侧拓展，注意保护输尿管及髂血管。解剖肠系膜下动脉根部正常间隙，清扫253组淋巴结，距该动脉根部远1.5 cm处安放hamlock血管夹，离断肠系膜下动脉，保留上腹下神经丛，不保留左结肠血管，在同水平离断肠系膜下静脉，按全系膜切除层次向下游离直肠，前壁在腹膜反折上1.0 cm处切开，离断邓氏筋膜，游离至精囊腺下水平(女性游离至阴道后穹隆水平)，侧壁游离至两侧NVB平面，后壁游离至第5骶骨水平，放置纱布，结束腹部操作。……