徐月香，覃凤翔，梁贤君，黄运轩，覃春伟，徐志良△，邓本本，梁 浩

（1.贵港市疾病预防控制中心，贵港 537100；2.广西医科大学公共卫生学院 广西艾滋病防治研究重点实验室，南宁 530021）

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）是一种由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起，目前尚无有效疫苗预防与药物治愈的高感染性、高致死性传染病。截至2020 年10 月，我国除港澳台地区以外报告现存活HIV 感染者/AIDS 患者约100 万[1]。高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART）是治疗HIV 感染最有效的方法。研究表明，早期进行HAART 的患者其病毒抑制率可达到95%或以上，病死率显著降低[2]；当HIV 感染者的病毒载量控制在测不到的状态下，还可以避免将病毒再传染给他人，即U=U（持续检测不到病毒=没有传染性）[3]。而未治疗的HIV/AIDS患者则成为重要的潜在传染源。本研究旨在了解贵港市未治疗HIV感染者/AIDS 患者的流行病学特征，并探讨其未接受治疗的影响因素，综合评估我市未治疗患者未及时进行治疗的主、客观原因，为进一步采取有针对性的措施提供理论依据，从而有效提高我市HIV感染者/AIDS 患者的抗病毒治疗覆盖率，降低患者病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入贵港市1996 年5 月10 日至2019 年12 月31 日通过中国疾病预防控制信息系统—传染病监测系统报告的所有HIV感染者/AIDS患者。排除标准：（1）已经接受治疗的患者；（2）在2019年调查工作始前已死亡患者。

1.2 方法 由经过培训的调查人员使用自行制定的《健康调查问卷》对患者进行面对面访谈或者通过患者家属了解相关情况，访谈前获得研究对象或其家属的知情同意，并签署知情同意书。问卷设计参照自治区《新近感染病例问卷》[4]的主要内容，包含一般人口学信息、感染途径、疾病阶段、样本来源等流行病学信息，并加入患者未接受治疗的主要原因部分。本研究将调查对象未治疗的主要原因分为三类：（1）生物因素：疾病进展至晚期、来不及上药；因其他疾病原因无法进行抗病毒治疗；因抗病毒治疗失败、药物相互作用、副反应、依从困难等原因停药；（2）心理因素：自觉健康状况良好、认为不需要治疗，自认为没有治疗的必要而拒绝治疗，缺乏治疗信心或自我放弃从而拒绝配合治疗等；（3）社会因素：病例失访、无法联系，长期在外地打工，回本地治疗不方便，年老、行动不便、家庭不支持等。同时，采集约3～5 mL 静脉血检测CD4+T 细胞计数。

1.3 统计学方法 采用epidata 3.2软件录入问卷并导出，建立数据库。采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；采用多元Logistic 回归模型对由各种原因影响导致未进行抗病毒治疗的患者的特征进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 贵港市2012～2020 年HIV 感染者/AIDS 患者未治疗率变化 2012～2020 年贵港市HIV/AIDS 患者未治疗率分别为18.47%，15.68%，18.28%，16.93%，14.19%，15.84%，16.82%，17.30%，9.09%，趋势检验显示，随年份增加患者未治疗率未呈显著上升或下降趋势（χ2趋势=2.739，0.098）。从图1可以看出，未治疗率呈波动下降趋势。2020 年，贵港市HIV/AIDS患者未治疗率为9.09%，即治疗率达到90.91%。

图1 贵港市2012～2020年HIV感染者/AIDS患者未治疗情况

2.2 贵港市非在治HIV 感染者/AIDS 患者流行病学特征 1996 年5 月10 日至2019 年12 月31 日，共调查贵港市1 315例未治疗HIV感染者/AIDS患者，以男性（73.4%）、年龄≥50 岁（50.2%）、已婚/同居（53.7%）、汉族（83.7%）、初中及以下学历（90.3%）、农民（70.0%）、现居贵港市辖三区（55.3%）为主。这些研究对象中，85.2%通过异性性传播感染，68.1%由市级以上医疗机构报告，40.2%已进入AIDS 期，64.3%感染时间超过3年，来源于主动检测HIV的仅26.3%，27.5%的病例CD4+T 细胞计数≤200 个/μL，见表1。

表1 贵港市非在治HIV感染者/AIDS患者流行病学特征 n（%）

根据研究对象提供的未接受HAART的主要原因将未治疗的影响因素分成生物、心理和社会三类。如表1所示，非在治病例未进行HAART的原因以社会因素为主，占48.4%，其次分别为心理因素（35.1%）和生物因素（16.5%）。导致病例未接受治疗的三类主要原因的组间对比结果显示，性别、年龄、婚姻、文化程度、职业、现住址所属县区、感染途径、疾病阶段、感染时间、样本来源和CD4+T细胞计数在3个未治疗原因组的组间差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

2.3 贵港市非在治HIV 感染者/AIDS 患者未接受治疗的影响因素分析

以因生物因素未治疗组的调查对象为参照，将心理因素组和社会因素组分别与之相比进行多元logistic 回归分析，结果显示，心理因素和生物因素相比，男性（以女性为参照，P=0.004，OR=0.525，95%CI：0.339～0.811）、小学及以下文化程度（以高中及以上文化程度为参照，P=0.013，OR=0.333，95%CI0.141～0.79）、感染时间＜3 个月（以感染时间为3 年以上为参照，P=0.013，OR=0.383，95%CI：0.179～0.817）的研究对象由于心理因素原因而不进行抗病毒治疗的可能性更低；而农民（以其他职业为参照，P=0.036，OR=1.666，95%CI：1.033～2.686）、现居住于桂平市（P＜0.001，OR=2.896，95%CI：1.789～4.688）和平南县（P=0.023，OR=1.901，95%CI：1.094～3.302）（以居住于贵港市辖三区为参照）、疾病阶段处于HIV阶段（以AIDS阶段为参照，P=0.024，OR=1.833，95%CI：1.084～3.099）的研究对象更有可能因为心理因素原因而不进行抗病毒治疗，见表2。

社会因素和生物因素相比，男性（以女性为参照，P=0.003，OR=0.508，95%CI：0.327～0.789）、小学及以下（P=0.005，OR=0.300，95%CI：0.129～0.696）和初中（P=0.022，OR=0.373，95%CI：0.16～0.868）文化程度（以高中及以上文化程度为参照）、感染时间＜3 个月（以感染时间为3 年以上为参照，P＜0.001，OR=0.189，95%CI：0.078～0.460）的研究对象由于社会因素原因而不进行抗病毒治疗的可能性更低；而年龄在30～49 岁（以≥50 岁为参照，P＜0.001，OR=3.082，95%CI：1.962～4.841）、未婚（以已婚/同居为参照，P=0.015，OR=1.970，95%CI：1.138～3.411）、现居住于桂平市（P=0.001，OR=2.325，95%CI：1.426～3.792）和平南县（P=0.004，OR=2.224，95%CI：1.293～3.826）（以居住于贵港市辖三区为参照）、疾病阶段处于HIV 阶段（以AIDS 阶段为参照，P=0.029，OR=1.796，95%CI：1.063～3.036）的研究对象更有可能因为社会因素原因而不进行抗病毒治疗,见表2。

表2 贵港市非在治HIV感染者/AIDS患者未接受抗病毒治疗的影响因素分析

（续表2）

（续表2）

3 讨论

自2012 年以来，贵港市HIV/AIDS 患者未治疗率呈现波动，波动的主要原因是纳入治疗的对象范围不一样，2011 年纳入治疗的标准为CD4+≤350 个/μL；2015 年调整为CD4+≤500 个/μL；2016 年以后调整为所有患者无条件治疗，治疗的范围逐渐扩大，治疗覆盖率要求也提高，2019年将未治疗患者的影响因素进行分类分析后，全市采取针对性干预措施，未治疗率至2020 年下降至9.09%，即治疗率为90.91%，基本达到联合国艾滋病规划署提出的2020年“90%已知晓的感染者接受持续抗病毒治疗”目标。贵港市当前的未治疗率略低于无锡市梁溪区的9.74%[5]，但是要想保持治疗覆盖率不低于90%的国家要求，贵港市的HIV/AIDS 患者的未治疗率仍然未达到乐观状态，有必要采取进一步应对措施，以保持当前未治疗率的持续下降态势。

本研究将收集到的未治疗原因分成生物、心理和社会因素三大类，发现贵港市非在治患者未治疗的原因主要是社会因素，如病例失访、无法联系等；其次是心理因素，如自认为没有治疗的必要等；最后是生物因素，如疾病进展至晚期、来不及上药等。这些原因与桂林市[6]、凉山州[7]及无锡市梁溪区[5]未治疗感染者以“病例失访或羁押入狱无法联系、自觉健康状况良好、长期外出、拒绝治疗”等为未治疗的主要原因类似。考虑可能原因首先是早期发现的病例4 项关键信息登记不全，患者频繁更换联系方式等导致病例流失；其次是有些病例长期在外打工，没有对应的治疗点[8]；再者，这些病例年龄相对较大且受教育程度较低，对HAART 的积极意义未能深入理解，加上大多数当前处于HIV 期，可能尚未出现严重并发症，所以对治疗的态度并不积极甚至存在认知误区[6]。

贵港市1996～2019 年非在治的HIV/AIDS 患者的特征与桂林市[6]和江苏省[9]未抗病毒治疗的HIV/AIDS患者的特征基本相似，因社会、心理和生物三类原因导致未接受治疗的3组患者的流行病学特征之间均存在一定差异。多元Logistics回归分析结果显示，居住于非市辖三区（即居住在桂平市/平南县）、疾病阶段为HIV 期的患者更可能由于心理因素和社会因素影响而不进行抗病毒治疗。居住在桂平市和平南县的患者相比较市辖三区而言，考虑县区一级随访工作人员的综合能力参差不齐，随访干预工作不够到位，未能使病例充分认识及时治疗的重要性等。既往研究发现，疾病进展的早期，患者免疫功能尚未严重受损，相关疾病症状未出现，患者存在“自认为身体健康不需要治疗”等侥幸心理，可能导致其拒绝治疗等[10-11]。男性、文化程度低、感染时间短的患者更可能因为生物因素相关原因而不治疗。男性和文化程度低的患者晚发现比例相对较高，确诊时已经处于AIDS期，出现较严重的并发症，甚至来不及开始HAART[12]，提示“早发现、早诊断”仍然是促进“早治疗”的一个关键因素。

当前医学模式正处于由传统生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变的关键阶段，本研究首次将HIV/AIDS患者未接受抗病毒治疗的主要原因分为社会、心理和生物因素三大类，剖析当前患者未治疗的主客观原因，为进一步扩大贵港市治疗覆盖率，构建具有贵港特色的针对提高HIV/AIDS 患者抗病毒治疗覆盖率的生物-心理-社会因素综合干预措施模型，如建立、健全相关转介救治制度和保障措施，改善治疗环境，组建具备心理学知识、医学伦理学等常识的团队对患者进行一对一的咨询与访谈；加强宣传教育，落实检测—咨询—诊疗“一站式服务”工作模式等。对由于各类因素影响导致未及时治疗的患者“因材施教”，对促使更多感染者及时开展治疗并提高服药依从性意义重大。

（对为研究做出贡献的参与者以及参与本次调查的全部工作人员表示感谢！）