黄晓文 刘久翔

（南京医科大学第一附属医院<江苏省人民医院>骨科，江苏 南京210029）

随着人口老龄化时代的到来，腰腿痛，颈肩痛等脊柱退行性疾病发病率逐年升高，已成为骨科门诊的重要病种。既往骨科教学中侧重于对四肢骨折的讲解，随着教学改革的深入，脊柱退行性疾病的教学学时明显增加，教学重要性显著提高。既往脊柱退行性疾病的临床教学中，由于脊柱疾病的诊断涉及神经系统查体和定位，对系统解剖，局部解剖，神经内科理论，影像学读片要求较高，临床教学中老师不愿深入教学，学生学习畏难情绪较重，严重影响教学质量。究其根本在于传统的课堂教学，以教师为主题，进行填鸭式教学，学生在课堂上被动的接受专业知识，缺乏学习的兴趣，导致教学质量较低，难以实现理论到实践的转化。随着医学教学改革的进行，各大医学院校逐渐在临床教学中开展以案例为基础的教学方法（Case—Based Learning，CBL），取得了较好的教学效果，加强了学生理论知识的转化，锻炼和提高了临床思维能力[1-4]。为了提高临床教学效果，我们在脊柱退行性疾病的临床教学中引入了CBL教学方法。通过对比和观察，CBL教学方法可以显著提高学生对脊柱退行性疾病的知识点的掌握，激发学生的学习兴趣，提高临床思维能力，提高了临床教学质量。

1 方法

1.1 教学对象

选择2020年6月在南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）骨科学习的临床医学专业本科生共40人，按随机化原则，分为两组，每组20人。教学内容为脊柱退行性疾病，包括颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症等。A组采用CBL教学方法，B组采用传统的班级讲课+临床见习的教学方法，教学学时均为6学时。A、B两组在年龄、性别、既往临床骨干课程教学进度等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 教学分组和方法

南京医科大学骨科临床教学团队由南京医科大学骨科教研室高年资主治及以上医师担任，主要成员为长期参与教学工作的凡进、刘久翔、王前、黄晓文、左强、唐鹏宇等。脊柱退行性疾病是骨科门诊最常见的病种，特别是颈椎病和腰椎间盘突出症，为中老年人颈肩腰腿痛的主要原因。临床医学本科生必须掌握脊柱退行性疾病的发病机制、临床表现（症状和体征）、诊断、治疗原则等。骨科教研室在在临床教学前2天由进行统一的集体备课，并挑选典型的神经根型颈椎病、单节段腰椎间盘突出和脊髓型脊椎病病例，要求患者积极配合临床教学工作。

A组采用CBL教学方法。带教教师提前1天向本组学生发送脊柱退行性疾病的背景知识和参考阅读材料，供学生课前预习。选取3个典型的脊柱退行性疾病病例包括神经根型颈椎病、单节段腰椎间盘突出和脊髓型脊椎病。每个病例教学时间控制在2学时。具体教学过程：（1）明确以学生为主体，由学生扮演管床医生对典型病例进行病史采集和神经系统专科体格检查，根据病史和体格检查结果给出可能的初步诊断，并提出需要完善的X线、CT、MRI等影像学和实验室检查项目；（2）学生回到教室进行小组讨论，并和带教老师展开互动，带教老师根据学生提出的需求给出相应的影像学和实验室检查结果；（3）学生根据带教老师给出的辅助检查结果，结合病史和神经系统体格检查结果，再次进行充分的病例讨论并现场查阅相关资料，最终给出明确的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等；（4）带教老师根据学生对典型病例分析和讨论的情况，对讨论中的难点和不足之处进行点评和讲解，促使学生进行反思，培养学生的临床思维能力，并引导学生课后完成住院大病历书写（选择1个病例）。整个临床教学过程在学生主导下进行。

B组采用传统的班级讲课+临床见习教学方法，各3个学时。理论学习以教师利用PPT对脊柱退行性疾病进行系统的课堂教学，按病种进行讲解。床边教学将本组学生带到患者床边，教师进行示范教学，协助学生进行询问病史，示范神经系统体格检查、影像学读片并协助学生给出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则等，为患者书写住院大病历。整个临床教学过程在带教老师主导下进行。

1.3 教学效果评价

脊柱退行性疾病临床教学结束后，教学团队对学生进行客观和主观教学效果评价。

客观教学效果评价：通过评价住院大病历书写和标准化理论考核方式进行。住院大病历从书写项目，书写格式，书写质量等进行赋分评价。标准化理论考核包括对常见的脊柱退行性疾病的发病机制、临床表现（症状和体征）、诊断、治疗原则等理论知识进行考核，全部采用客观题形式，包括单选和病例分析题，共30题。住院大病历书写占40分，标准化理论考核占60分，共100分。

主观教学效果评价：采用微信提供的课后问卷调查方式进行，包括激发学习兴趣和学习主动性、加深课本知识点的理解和掌握、临床思维能力的提高、增强了团队协作能力、教学方法满意度等5个方面，每项分“很不满意，不满意，比较满意，满意，很满意”5个等级，按1-5分进行赋值。

1.4 统计方法

运用STATA 15.0软件进行统计分析，计量资料均以“均数±标准差”表示，满足正态分布的两组连续数值变量行独立样本t检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观教学效果评价

A组学生较B组学生在住院大病历书写和对脊柱退行性疾病的发病机制、临床表现（症状和体征）、诊断、治疗原则等理论知识的掌握程度上有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05，详见表1）

表1 A组与B组关于客观教学效果评价的比较（x±s，分）

2.2 主观教学效果评价

主观教学效果评价通过课后微信小程序发送问卷调查方式进行。总计发送40份问卷，回收40份，回收率100%。结果显示，A组学生较B组学生对激发学习兴趣和学习主动性、加深课本知识点的理解和掌握、临床思维能力的提高、增强了团队协作能力、教学方法满意度等5个方面认可度更高，对CBL教学方法更容易接受，差异有统计学意义（P＜0.05，详见表2）。

表2 A组与B组关于主观教学效果评价的比较（x±s,分）

3 讨论

临床教学的特点是理论联系实际，教师要教会学生如何将学到的理论知识迅速转化为处理临床问题的能力。传统的临床教学大多通过教师反复多次对知识点的讲解，促使学生掌握相关知识，但由于没有临床实践的反复刺激和传统填鸭式教学缺乏学生的参与，导致出现学生上课不专心，下课就忘，教学效率低下等突出问题。因此在教学改革中，一系列新的教学方法被引入课堂，如PBL和CBL教学方法。希望通过新的教学方法提高学生参与度，调动学生的学习积极性，深度挖掘学生的自主能动性，达到提高教学效果的目的PBL教学过分强调独立自主学习能力的培养。但是由于临床教学的特殊性，于传统学科相比，临床教学具有经验性和实践性的特点，教师的引导作用非常重要。通过教师的正确引导，可以促进学生对教科书中深奥晦涩的专业知识的理解，并能结合临床经验对知识点进行分析。如果过度强调学生的独立自主学习，很可能是另一种形式的死记硬背，而不能深刻掌握知识的精髓，临床实际运用能力较差，因此在临床教学中仅仅依靠PBL教学方法是不能够满足人才培养的要求[2，4-6]。

而CBL教学方法在临床教学中有着独特的优势，成为临床教学改革的亮点。医学的CBL教学方法由美国Barrows教授提出，最先在加拿大的麦克马斯特医学院运用，取得了良好的教学效果。CBL教学的核心是“以案例为基础、以问题为导向、以临床思路为主线、以小组互动为手段”的案例教学法，突出以学生为主体的观念，教师作为领路人和引导者。CBL教学以床边的典型案例为对象，重点培养学生发现、分析和解决问题的能力，激发学生的学习兴趣，通过对案例的思考促进学生对疾病的病因、诊断和治疗的认知，从而加深对知识点的掌握，提高了学生的临床思维能力[1，2，4，5，7]。CBL教学方法强调了理论知识和临床实践相结合，通过活生生的病例更能激发学生的主观能动性，较PBL教学方法在临床教学中有明显优势。

在脊柱退行性疾病的临床教学中，由于脊柱疾病的诊断涉及神经系统查体和定位，对系统解剖，局部解剖，神经内科理论，影像学读片要求较高，对教师的教学能力和学生的学习能力要求均较高。作者探索在脊柱退行性疾病的临床教学中采用了CBL教学方法，确立以学生为主导，充分调动学生的学习兴趣和自主能动性。在预习和提前阅读相关资料后，教师以典型案例为模板，促进学生将理论知识和临床实践紧密结合，引导他们运用学到的理论知识去解决临床上的实际问题。在3个脊柱退行性疾病的典型病例的教学中，学生以临床医生的身份接触患者，亲自询问病史并进行神经系统体格检查，然后学生进行小组讨论，分析并明确患者的初步诊断和治疗原则。教师也要充分发挥指路人的作用，当学生遇到较大的疑问和困惑时，教师需要引导并鼓励学生检索文献、翻阅经典教材、向老师请教等方法进行思考。在充分的讨论后，学生们再次回顾患者的病史和神经系统体格检查结果，同时结合影像学和实验室检查结果，给出自己的诊断和诊断依据，并进行鉴别诊断，提出后续的治疗方案。通过真实的病例，教师可以充分调动学生的兴趣，让学生深度参与到疾病的病因、诊断和治疗中，促进学生将所学知识归纳整合、融会贯通，提高对脊柱退行性疾病的理解，培养了正确的临床思维。在临床教学中应用CBL教学方法，可以学生真实的融入临床诊疗中，带着临床问题去思考和学习，锻炼了临床思维能力，显著提高了教学效果。

综上所述，在脊柱退行性疾病的临床教学中运用CBL教学方法可以激发学生的学习兴趣，加深学生对课本知识的理解，增加了团队协作能力，促进学生临床思维能力的培养，有助于提高临床教学质量，值得在临床教学中进行推广。