曾子全 刘文刚 赵传喜 曾明珠

摘要：目的 觀察益气健脾活血法结合中药封包对TKA术后止血带源性股四头肌疼痛的疗效和对血清IL-6、CRP、CK、LDH的影响。方法 通过随机对照前瞻性研究，选择第二诊断为膝骨关节炎、中医辨证为脾虚型并行TKA手术的患者80名，随机分为对照组40例和治疗组40例，术后治疗组在常规治疗方案上采用内服益气健脾活血方配合中药封包热敷患肢大腿根部，对照组仅使用常规治疗方案，分别在术前、术后2h、术后第1、4、7 d评估患肢大腿根部视觉疼痛模拟评分（VAS）、美国特种外科医院膝关节评分（HSS）、白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）等指标变化，探讨益气健脾活血法结合中药封包对TKA术后止血带源性股四头肌疼痛的临床疗效以及对TKA术后致炎因子、肌肉代谢指标的影响。结果 2组术后第7 d VAS评分及HSS评分均明显优于术前（P<0.05），治疗组术后第4、7 d VAS评分及HSS评分均优于对照组（P<0.05）;治疗组术后第4 d的CK低于对照组，治疗组术后第4 d、术后第7 d的CRP、IL-6、LDH均低于对照组（P<0.05）。结论 益气健脾活血法结合中药封包在缓解TKA术后止血带源性股四头肌疼痛、加速膝关节功能恢复、减轻术后炎症反应以及股四头肌缺血-再灌注损伤方面有较明显的疗效，值得临床进一步探讨。

关键词：益气健脾活血法;中药封包;TKA术后;止血带;股四头肌缺血-再灌注损伤

中图分类号：R684.3   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2021）12-0027-06

Curative Effect of Yiqi Jianpi Huoxue Prescription Combined with TCM Packagein the Improvement of Tourniquet-Derived Quadriceps Pain after TKAand its Effect on Serum CRP， IL-6， CK and LDH

ZENG Zi-quan， LIU Wen-gang， ZHAO Chuan-xi， ZENG Ming-zhu

（The Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong， Guangzhou 510095， China）

【Abstract】Objective： To observe the curative effect of Yiqi Jianpi Huoxue Prescription combined with TCM package in the improvement of tourniquet-derived quadriceps pain after TKA and its effect on serum IL-6， CRP， CK and LDH. Methods： Through a prospective randomized controlled study， 80 patients with the second diagnosis of knee osteoarthritis， TCM syndrome of spleen deficiency type and TKA surgery were selected， and randomly divided into a control group and a treatment group， 40 cases each group. The postoperative treatment group was treated with conventional treatment and given oral administration of this TCM prescription and hot compress package on the root of the affected limb and the control group was only given the conventional treatment. The index changes of the visual ache simulation score （VAS） at the root of the thigh， knee score of American hospital of special surgery （HSS）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）， creatine kinase （CK） and lactate dehydrogenation （LDH） were evaluated before operation， 2 hours after operation， and the 1st， 4th， and 7th day after operation and its influence on inflammatory factors and muscle metabolism indicators after TKA were explored. Results： The VAS score and HSS score of the 2 groups on the 7th day after operation were significantly better than those before operation （P<0.05）， and the VAS score and HSS score on the 4th and 7th day after operation in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. The CK of the treatment group on the 4th day after operation was lower than that of the control group， and the CRP， IL-6 and LDH of the treatment group on the 4th and 7th day after the operation were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Yiqi Jianpi Huoxue Prescription combined with the TCM package has an obvious effect for relieving tourniquet-derived quadriceps pain after TKA， accelerating the recovery of knee joint function， reducing postoperative inflammation and quadriceps ischemia-reperfusion injury and is worthy of further clinical exploration.

【Key words】Method of Qi-replenishing and Spleen-invigorating to Activate Blood Circulation; TCM Package; Post-TKA; Tourniquet; Quadriceps Ischemia-Reperfusion Injury

全膝关节置换术（TKA）是目前治疗膝关节骨性关节炎有效的手术之一，能够很好地缓解终末期膝骨关节炎患者的疼痛、改善其功能及生活状态[1]，在术中常常应用止血带以减少术中出血、保持手术视野清晰、减少血液对骨-骨水泥-假体三者交界面的影响，但在使用止血带后往往伴随着患侧股四头肌的疼痛，这是由于骨骼肌的缺血再灌注损伤释放出大量致炎因子所导致的[2]。此种疼痛往往影响患者的康复进程，降低患者术后的活动能力及满意度。同时止血带对股四头肌肌力也有不良影响，止血带的使用会导致肌肉收缩功能的受损，而受压部位较远端肌肉会受到更大的影响。有研究提示TKA术后功能的恢复很大程度上与大腿肌力特别是股四头肌肌力有关[3-4]，减少股四头肌的损伤并加快其力量的恢复将有利于术后早期关节功能的恢复，有利于快速康复。但目前针对TKA术后止血带源性股四头肌疼痛的治疗措施报道有限，术者多数关注膝关节的疼痛而忽视了肌肉疼痛对术后康复的影响。因此本研究针对于以上的情况，开展研究，其目的主要是探讨益气健脾活血法结合中药封包对TKA术后止血带源性股四头肌疼痛的临床疗效、对术后近期功能的影响、对TKA术后致炎因子及肌肉代谢指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2020年12月在本院诊断为膝骨关节炎、中医辨证为脾虚型并行单侧TKA手术的患者80例，随机分为对照组和治疗组，对照组：男17例，女23例;病程1.0～6.5 a，平均（3.1±0.3）a;年龄60～78岁，平均（72.6±2.9）岁。治疗组：男16例，女24例;病程0.5～7.0 a，平均（3.2±0.4）a;年龄60～79岁，平均（73.1±2.3）岁。2组资料对比（P>0.05），具有可比性。本研究通过了医院的伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《骨关节炎诊治指南（2018版）》诊断标准。中医诊断标准：脾虚型的辨证标准参照《中医诊断学》、《中医内科学》（全国高等中医药院校规划教材）。

1.3 纳入标准 （1）年龄>60岁的住院患者。（2）符合中西医临床诊断标准，且同意进行初次、单侧人工全膝关节置换的患者。（3）无其他并发症。（4）近半年内无服用过或注射过影响肌肉代谢药物（5）对涉及药物无过敏。（6）自愿参加本研究者，依从性好，能主动配合检查与治疗，不中途退出的。

1.4 排除标准 （1）不符合诊断标准者。（2）合并影响研究的严重疾病。（3）使用其他影响研究的药物者。（4）未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。（5）正在参加其他药物临床试验的患者。（6）因各种原因出现治疗后不良反应的患者。

1.5 治疗方法 手术方案：主刀医师均为同一位高年资主任医师完成，手术助手为固定一组人员，手术方案均采用人工全膝关节表面置换术，按照标准流程采用标准前正中切口髌旁内侧入路，常规截骨及安装同一款膝关节固定平台系统假体，髌骨行髌骨缩小术、外侧支持带松解及去神经化。术中止血带为前半程使用，即在切皮前使用止血带，至安装好所有假体且骨水泥固化后松开止血带并彻底止血，脉冲冲洗后不放置引流管，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

术后治疗上，2组患者均采用相同的抗生素、镇痛、抗凝、功能锻炼方案。对照组术后不服用中药及不使用中药封包外敷患肢止血带处，治疗组在术后第1 d开始服用益气健脾活血方（党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，山药20 g，莲子10 g，白扁豆15 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，陈皮6 g，丹参10 g，川芎6 g，赤芍10 g，鸡血藤15 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，牛膝10 g等组成）颗粒剂，每日1剂，分早晚2次服用。所有中药均有广州一方制药有限公司提供，同时在患肢使用止血带处进行中药封包外敷，中药封包由苏子、白芥子、吴茱萸、莱菔子、补骨脂各100 g组成，置于布袋中，密封扎口，置于微波炉之内，加热4 min，放至合适温度后于患肢上止血带处进行揉、、搓、敷等操作20 min，每日1次。

1.6 观察指标及疗效评价 分别在术前、术后第1 d、术后第4 d、术后第7 d采用视觉疼痛模拟评分（VAS）表评估患肢腹股沟下四橫指、即上止血带处大腿根部的疼痛评分。分值为0～10分。在相同时间点同时评估患肢美国特种外科医院膝关节评分（HSS）并抽取静脉血，采用化学发光法检测白细胞介素-6（IL-6）、采用单向免疫扩散法测定C-反应蛋白（CRP）、采用速率法测定乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）。

1.7 统计学方法 利用SPSS 22.0统计学软件，计量结果以均数±标准差（x±s）表示，采用配对样本t检验分别比较同组患者术前、术后2h、术后1 d、术后4 d、术后7 d的各项指标及评分数据，2组之间同一时间点同一数值之间行独立样本t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后比较疼痛及功能评分 2组患者术前VAS、HSS评分差异无统计学意义（P>0.05），2组术后第7 d VAS评分及HSS评分均明显优于术前（P<0.05），治疗组术后第4、7 d VAS评分及HSS评分均优于对照组（P<0.05）。见表1、表2。

2.2 血清炎症指标CRP、IL-6变化情况

2.2.1 2组术前术后CRP指标 2组CRP在术后呈逐渐上升趋势，并在术后第1～4 d达到高峰，之后逐渐下降;2组术前、术后2h、术后第1 d组间对比均无明显差异（P>0.05）;治疗组术后第4 d、术后第7 d与对照组相比较，具有显著差异性（术后第4 d P<0.05，术后第7 d P<0.05），这说明治疗组内服益气健脾活血方及外用中药封包4～7 d后，CRP较对照组更低，差异具有统计学意义。见表3。

2.2.2 2组术前术后IL-6指标 2组IL-6在术后2h至术后第1 d呈上升趋势，并在术后第1 d时达到高峰，之后逐渐下降;术前、术后2h及术后第1 d组间对比均无明显差异（P>0.05）;治疗组术后第4 d、术后第7 d与对照组相比较，具有显著差异性（第4 d  P<0.05，术后第7 d P<0.05），这说明治疗组内服益气健脾活血方及外用中药封包4～7 d后，IL-6较对照组更低，差异具有统计学意义。见表4。

2.3 血清CK、LDH變化情况

2.3.1 2组术前术后IL-6指标 2组血清CK在术后呈上升趋势，并在术后第4 d时达到高峰，之后开始下降;2组术后第7 d与术前相比无明显差异（P>0.05）;术后第4 d时治疗组与对照组相比，差异具有统计学意义（第4 d P<0.05）。见表5。

2.3.2 2组术前术后LDH指标 2组血清LDH在术后呈上升趋势，术后第4 d、第7 d时治疗组的LDH与对照组相比，差异具有统计学意义（第4 d P<0.05，第7 d P<0.05）。见表6。

3 讨论

目前全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝骨关节炎最确切的手段，在世界范围内广泛应用[5]，止血带在TKA置换术中应用广泛，但关于止血带的使用仍存在争议。总的来说，充气式止血带的使用可使手术视野清晰、减少术中出血量、为假体、骨水泥与骨3种界面的结合提供了良好的初始环境，在TKA中得到了广泛应用，尤其是手术耗时长、严重畸形、血压控制差或凝血功能轻度障碍的患者[6]。然而松止血带后将直接导致患侧股四头肌缺血-再灌注损伤，出现诸如患肢股四头肌疼痛、肢体肿胀、加大深静脉血栓发生率等不良后果[7-8]，从而影响术后功能康复及患者的满意度。因此，如何治疗TKA术后止血带源性股四头肌缺血-再灌注损伤也是加速康复的重点之一。使用止血带后的骨骼肌缺血再灌注效应可导致组织缺血、低氧，氧自由基大量产生和急剧堆积，以不同方式造成细胞急性或慢性损伤，肌肉细胞受损后可导致细胞内大量炎症因子释放入血，其含量的高低可以反映细胞损伤的程度[9]。同时氧自由基可高效诱导各种促炎细胞因子，进一步加重促炎和抗炎细胞因子之间的失衡[10]。因此，止血带再灌注损伤所导致的疼痛在本质上可认为是一种炎症反应的表现。目前针对这种外周性炎症性疼痛，临床上常使用非甾体类抗炎药治疗，但由于接受TKA手术的多为高龄患者，内科疾病往往较多，长期使用非甾体类抗炎药容易诱发心血管、消化道并发症，疗效及安全性难以同时保证[11]。

而中医中药具有使用简便，疗效显著，经济实惠等优点，在数千年的流传过程中积累了治疗筋骨肌肉损伤的许多方法，其中中药内服及外用相对安全简便，临床使用广泛，对于缓解肌肉组织肿胀、疼痛及改善关节活动情况等方面有自身优势[12]，对于TKA术后患者的康复将起到极其重要的作用。目前关于中医药防治缺血再灌注损伤方面，许多学者在研究中药对肢体缺血再灌注损伤的保护作用中发现中药不良反应小、疗效好，在临床上可以发挥很大的作用[13-15]。

《素问·痿论》云“脾主身之肌肉。”生理上脾主运化，脾气健运，则气血生化有源、经脉气血充沛，四肢肌肉丰满壮实，筋骨劲强，共同维持关节稳定性，则关节运动滑利有劲。而老年TKA患者平素多年老体弱，脾乃后天之本，素体多伴脾虚，术后又常因手术打击、麻醉反应而致脾失健运，《素问·至真要大论》明确指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃运化升降失常，气血生化无源，气衰无力推动血液，易发为气虚、血虚、血瘀等，故见肌肉失养痿缩、局部肌肉疼痛、无力;同时，止血带又进一步造成局部股四头肌的缺血再灌注损伤，造成经气不能正常流通，局部细微络脉破损，血溢脉外，或流于肌肤而见青紫肿痛，故“气滞则血瘀”，正如《灵枢·百病始生》说：“用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”故中医治疗TKA术后患者当用益气健脾、活血化瘀之法，以改善脾之健运，促进气血流通，方能收到更好的疗效。

此益气健脾活血方中，党参、白术、茯苓共同起益气健脾渗湿之功，共为君药;山药、莲子健脾益气，白扁豆、薏苡仁健脾渗湿，四者共为臣药;砂仁、陈皮健脾和胃行气，丹参、川芎、赤芍、鸡血藤此四者皆可活血化瘀，此6味为佐药;桔梗宣肺利气，通调水道，炙甘草、大枣健脾调胃和中，牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，此四者共为使药，全方内服起健脾益气、活血化瘀之功。本院中药封包“五籽散”，是由苏子、白芥子、吴茱萸、莱菔子、补骨脂5种中药组成，置入布袋内，利用微波炉加热后在患部滚、搓、揉、按，集外治、温热、松筋手法于一身，具有行气活血、通络止痛之功效，对腰腿痛等慢性痛症疗效显著[16]，局部外敷可以促进血液循环、加快新陈代谢、促进炎症因子的代谢，从而改善局部疼痛症状。

本研究中，术后第4 d、第7 d时，治疗组VAS评分显著低于对照组（P<0.05），HSS评分显著高于对照组（P<0.05），且与术前相比明显改善（P<0.05）;术后第4 d时治疗组CK较对照组低（P<0.05），术后第4 d、第7 d治疗组CRP、IL-6、LDH均较对照组低（P<0.05），提示益气健脾活血法结合中药封包对改善TKA术后止血带源性股四头肌疼痛的疗效较明显，能够更好地改善术后近期膝关节的功能，以及更好地抑制炎症反应程度，降低股四头肌缺血再灌注损伤的程度。

故此，在TKA术后患者之中，使用益气健脾活血法可使患者脾气健旺，脾之运化功能正常，令气血生化有源，气的推动和温煦作用增强，气行则血行，经络通畅，瘀血消退，同时结合中药封包“五籽散”局部外用行气活血、通络止痛，内外兼施，令TKA术后患者疼痛缓解、肿胀减轻，促进膝关节功能康复，以达《灵枢·本藏篇》曰“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”的境界，其中的具体原理需要以后临床上进一步探讨。

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（收稿日期：2021-07-07）