张俐　陈丽

[摘要] 目的 评价山莨菪碱对下肢手术缺血/再灌注损伤的影响。 方法 将40例行单侧下肢骨科手术并且应用止血带的患者随机分为实验组（n=20，山莨菪碱4 mg）和对照组（n=20，等量生理盐水）。在术前应用止血带前（T1）和止血带放气后30 min（T2）抽静脉血，对比两组血清MDA变化。 结果 实验组从T1到T2时间内生成的血清MDA值低于对照组（P<0.05）。 结论 山莨菪碱能减少缺血/再灌注引起的自由基生成量，减轻肢体缺血/再灌注自由基的损伤，对于止血带诱发的肢体缺血/再灌注损伤有一定的影响。

[关键词] 山莨菪碱；缺血/再灌注损伤；止血带；自由基

[中图分类号] R658.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0055-03

[Abstract] Objective To evaluate the influence of anisodamine on the ischemia-reperfusion injury undergoing lower extremity surgery. Methods Forty patients scheduled for unilateral lower extremity surgery were randomly divided into experimental group（n=20，anisodamine 4 mg）and control group（n=20，same volume of saline）.Venous blood samples were collected immediately before tourniquet inflation（T1）and after tourniquet deflation of 30 minutes（T2），plasma malondialdehyde（MDA） in two groups was compared. Results Plasma MDA from T1 to T2 in experimental group was lower than that in control group（P<0.05）. Conclusion Anisodamine can reduce the production of free radical caused by reperfusion ischemia，reduce the limb ischemia reperfusion free radical damage，has the certain impact on the limb ischemia-reperfusion injury tourniquet induced.

[Key words] Anisodamine；Ischemia-reperfusion injury；Tourniquet；Free radical

在四肢骨科手术中广泛应用止血带，提供清晰的手术视野，缩短手术时间，有利于手术顺利进行，但随之而来产生各种止血带并发症，肢体缺血/再灌注损伤是其中之一，是产生其他止血带并发症的病理变化基础，不仅会造成局部组织损伤疼痛，例如皮肤红肿水泡、止血带疼痛，还会随着肢体缺血/再灌注损伤时间的延长，骨骼肌发生纤维水肿变形、横纹紊乱、消失、肌间隙增宽、间质水肿、纤维蛋白渗出、有大量炎性细胞浸润、间质血管扩张、充血出血明显的改变[1]，甚至可能引起远处组织器官的损伤，例如肺[2]、心[3]、脑[4]等，因此寻找有效的防治措施成为预防止血带并发症发生的关键之一。

山莨菪碱属胆碱能M受体阻滞剂，是传统的临床抗休克用药，可解除血管痉挛，降低血黏度，抑制血小板聚集，防止微血栓形成，改善微循环[5]；国内外研究表明其是一种良好的细胞保护剂，可阻断Ca2+内流，抑制细胞膜的脂质过氧化，减少或清除氧自由基的毒性，抗氧自由基损伤[6-7]。本实验拟从“减少自由基”的角度，探讨山莨菪碱对肢体缺血/再灌注损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年11月～2014年5月在本院择期行单侧下肢骨科手术40例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男性20例，女性20例，手术时间2～3 h，年龄18～68岁，平均体重指数（25.41±0.60） kg/m2，术中止血带充气平均时间为（89.48±10.834） min。手术类型有胫腓骨骨折切开复位内固定手术、三踝骨折切开复位内固定手术、交叉韧带断裂重建手术、膝关节置换手术等需要长时间应用止血带患者。

纳入标准：骨科下肢手术需应用止血带时间>70 min的患者。

排除标准：①患有心肺肝肾等系统功能障碍。②有止血带使用禁忌证者：血栓性脉管炎，静脉栓塞严重，动脉硬化及血管疾病者。③使用山莨菪碱禁忌证者：颅内压增高、脑出血急性期患者；青光眼患者；前列腺肥大者；新鲜眼底出血者；恶性肿瘤患者；幽门梗阻、肠梗阻，反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎；孕妇。

1.2 止血带的使用

采用尤蓝ATS-Ⅲ自动气压止血带，使用止血带的压力为45～55 kPa先用布巾平整的在大腿根部或大腿上1/3处环绕2周宽度越过止血带的两侧各1～2 cm，再将规格为10 cm×85 cm止血带气囊中的空气，排尽后，绑在肢体上，用纱布绷带将气囊绑紧，以免充气时膨胀而滑落，最后将保护垫卷起覆盖于气囊之上（每充气1.5 h后放气10 min）。

1.3 方法

采用前瞻性调查研究，将40例患者随机单盲分为两组，每组20例，两组患者的年龄、性别构成情况、体重指数和止血带充气时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

实验组分别于止血带驱血前1 min和止血带充气30 min时静脉点滴盐酸消旋山莨菪碱注射液（国药集团容生制药有限公司，规格：1 ml：10 mg，批号：1305292）2 mg，总共静脉点滴4 mg。对照组于以上两个相同时间点静脉点滴等容量的生理盐水，总共4 ml。

所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉，穿刺间隙选择腰3～4间隙，腰麻用药量2.0～2.5 ml，用药后5～10 min内通过调整体位控制麻醉在胸10左右。有脑脊液流出后给予重比重罗哌卡因10～15 mg（含10%葡萄糖1 ml），控制麻醉上平面在胸10以下。开放静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度等。所有患者均给予鼻导管吸氧，流量1.5 L/min。

两组患者自患肢远端向近端用驱血带驱血后，在术前应用止血带前（T1）抽取上臂肘正中静脉血3 ml，然后止血带加压充气，压力如前所述。若平均动脉压<55 mm Hg或下降幅度大于麻醉前基础血压的30%时给予麻黄碱6 mg静脉注射，必要时追加；若心率<55 /min，则给予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射；若心率>110 /min，给予艾司洛尔1 mg/kg治疗。术后送至恢复室观察30 min，并于止血带放气后30 min（T2）抽取上臂肘正中静脉血3 ml。达到恢复室出室标准后送回病房。所有血液标本均在采样后2 h内离心提取上层血清，统一存放于-70℃冰箱里保存，待标本收齐再进行实验室测定。

1.4 观察指标

用硫代巴比妥酸（TBA）法测定血浆丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量（MDA正常值范围2.0～3.8 nmol/ml）。采用南京建成生物工程研究所的MDA试剂盒（规格：100T/96样；批号：20140408）与分离好的血清标本反应生成沉淀提取上清液，用UNIC公司UV-2800H型紫外可见分光光度计测定吸光度（OD），再经过公式计算得出MDA值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组从T1到T2时间内生成的血清MDA值为（0.5±0.3） nmol/ml，低于对照组的（0.8±0.3） nmol/ml（t=-2.877，P<0.05）。

3 讨论

骨骼肌缺血/再灌注期间，黄嘌呤氧化酶的增多、白细胞的呼吸爆发、线粒体功能的受损及儿茶酚胺的氧化产生大量的氧自由基，后者可与细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜上的不饱和脂肪酸反应生成过氧化脂质（LPO），损伤细胞膜和线粒体膜的结构和功能，造成骨骼肌细胞和/或血管内皮细胞结构损伤和能量代谢障碍。MDA是LPO最终分解产物，是氧自由基引发单位膜脂质过氧化反应的产物之一，可间接反映体内氧自由基产生量的变化，MDA也具有细胞毒性作用，从而加剧缺血/再灌注损伤[8]，产生的大量自由基可引起软骨细胞结构的严重损伤，抑制软骨基质蛋白多糖的合成，促进基质中蛋白多糖和胶原的降解，再灌注后大量自由基和细胞因子参与并诱导金属蛋白酶类的合成与分泌，后者进一步导致软骨基质的降解，基质的损伤造成软骨生物力学的变化，在外力负荷下，基质损伤进一步加重，软骨处于慢性退行性改变[9]。

山莨菪碱是我国科研人员从茄科植物唐古枝莨菪中提取的生物碱，可嵌入细胞膜脂质双分子层，增加膜的流动性，稳定溶酶体膜，减少线粒体破坏，减少自由基生成，缓解细胞能量代谢障碍，减轻再灌注后脂质过氧化的损伤；可保护血管内皮细胞，抑制血栓素A2合成，调节TXA2与PGI2平衡，抑制NO合酶的活性，减少灌注过程中NO的过量产生[10]，抑制血小板聚集，降低血黏度，降低纤维蛋白原水平，解聚附壁和团聚的血细胞，扩张血管，改善微循环障碍，免于加重肢体缺血/再灌注损伤，避免血栓形成导致肺栓塞的发生。

本研究采取两次间断静脉点滴山莨菪碱的原因：在止血带充气前静脉点滴山莨菪碱，可扩张微血管，增加受压部位的血容量，推迟骨骼肌细胞发生缺血、缺氧变化的时间；山莨菪碱半衰期40 min，无蓄积，为避免作用效果减弱甚至消失，止血带充气30 min再次静点山莨菪碱。

研究结果显示，实验组从T1到T2时间内生成的血清MDA值低于对照组（P<0.05），说明山莨菪碱组的MDA与对照组相比明显减少，表明山莨菪碱减少了自由基的生成量，具有清除氧自由基的作用，减轻止血带诱发的肢体缺血/再灌注损伤，与熊圣仁等[11]的研究结果一致。本研究因各种临床因素如骨水泥、假体置换、安置内固定物等手术操作，术中失血增多，术后输液输血治疗和药物剂量的影响，不能长时间观察两组止血带放气后MDA变化趋势，探讨山莨菪碱的持续作用效果。

总之，山莨菪碱能减慢自由基的生成进度，减少缺血/再灌注引起的自由基生成量，减轻肢体缺血/再灌注自由基的损伤，对于止血带诱发的肢体缺血/再灌注损伤有一定的影响。

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[11] 熊圣仁，郭平凡.山莨菪碱对大鼠骨骼肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].福建医药杂志，2003，25（1）：16-18.

（收稿日期：2014-09-26 本文编辑：李亚聪）