杨红英　胡芳　王萍

[摘要] 目的 探讨联合应用止血带、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch缝合术以减少前置胎盘剖宫产产后出血的效果。 方法 回顾性分析2011年1月～2016年12月期间我院因前置胎盘行剖宫产终止妊娠的产妇65例，根据术中止血方法分组：30例术中行止血带、低位B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇止血者为观察组，35例行传统“8”字形缝合联合缩宫素处理者为对照组，对比两组的临床效果。 结果 观察组的术中出血量及术后24 h出血量均顯著低于对照组（P<0.05），观察组的手术时间较对照组显著缩短（P<0.05）；观察组与对照组的子宫切除率比较（0.00% vs 2.86%），无显著性差异（P>0.05）。 结论 对前置胎盘剖宫产产妇应用止血带、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch缝合术联合治疗可提高止血效果，减少产后出血，缩短手术时间，值得在临床上推广应用。

[关键词] 前置胎盘；剖宫产；产后出血；止血带；卡前列素氨丁三醇；低位B-Lynch缝合术

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0079-03

[Abstract] Objective To explore the effect of the combined application of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture on reducing postpartum hemorrhage of placenta previa Cesarean section. Methods 65 puerpera who were given termination of pregnancy by Cesarean section due to placenta previa in our hospital from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the method of intraoperative hemostasis， the patients were divided into groups： 30 cases who were given intraoperative tourniquet， low-level B-Lynch suture combined with carboprost tromethamine for hemostasis were assigned to the observation group， and 35 cases who were given traditional "8"-shaped suture combined with oxytocin treatment were assigned to the control group. The clinical effects were compared between the two groups. Results The intraoperative amount of blood loss and the amount of postoperative 24 h blood loss in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The operation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）； there was no significant difference between the observation group and the control group in the rate of uterine resection （0.00% vs 2.86%） （P>0.05）. Conclusion For the puerpera with placenta previa undergoing Cesarean section， the combination therapy of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture can improve the hemostatic effect， reduce postpartum hemorrhage and shorten the operation time， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Placenta previa； Cesarean section； Postpartum hemmorhage； Carboprost tromethamine； Low-level B-lynch suture

前置胎盘是妊娠晚期大出血的主要原因之一，一次大量出血可能导致患者休克。产后出血作为妇产科较严重的并发症之一，一旦出现就会给产妇的生命带来严重的威胁，也会给其之后身体康复带来不利的影响[1]。剖宫产是目前临床处理前置胎盘的常用措施，但术中可能因胎盘剥离面过大、胎盘植入而造成出血量增加，术中面临大出血、输血的风险，严重时可能因大量出血而切除子宫[2]，甚至危及产妇生命。随着二胎政策的放开，高龄产妇、瘢痕子宫、多次妊娠等因素，前置胎盘的发生率呈上升的趋势。剖宫产手术数量的增加，产妇产后出血量增加的风险进一步扩大，采用常规的止血方法效果并不显著[3]。因此，对于前置胎盘剖宫产产妇，剖宫产术中采取迅速有效的止血措施以减少产后出血，意义重大。我院对前置胎盘剖宫产产妇术中应用止血带、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch缝合术止血，减少产后出血、输血及子宫切除，疗效显著，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2016年12月期间我院因前置胎盘行剖宫产终止妊娠的产妇65例，均为单胎妊娠，排除合并高血压、哮喘、青光眼等前列腺素应用禁忌症者，排除合并严重心、肝、肺、肾等脏器疾病者，排除凝血功能障碍及血液系统疾病者。产妇年龄20～45岁，平均（27.84±3.32）岁；孕周36～41周，平均（38.02±3.21）周；孕次1～5次，平均（2.44±0.25）次；产次0～4次，平均（1.92±0.21）次；前置胎盘类型：部分性前置胎盘12例，边缘性前置胎盘22例，中央性前置胎盘31例。根据产妇术中止血方法分为两组：30例术中行止血带、低位B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇止血者为观察组，35例行传统“8”字形缝合联合缩宫素处理者为对照组。两组的基线资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用连续硬膜外麻醉，剖宫产操作同常规方法。

1.2.1 观察组 本组在切开子宫切口前，于子宫下段、阔韧带下方环绕子宫后方，预留一根橡胶腹腔引流软管作止血带用。避开胎盘取子宫切口，胎儿娩出后，于切口下方快速收紧止血带环扎子宫下段，短暂阻断子宫血流，减少手术出血。宫体注射缩宫素10 U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）（美国法玛西亚普强制药公司生产；国药准字：H20120388）250 μg，人工剥离胎盘，检查并取出止血带环扎下方宫颈内口处胎盘。阻断时间一般为5～10 min，最长15 min，缝合过程中根据需要放松或收紧止血带，缝合后放松弹性止血带，并观察3 min，若无活动性出血则继续手术。若出血明显，局部加压止血2～3 min 后再收紧弹性止血带。2-0可吸收线8字缝扎下段剥离面活动性出血点及大血窦。将子宫体娩出于腹壁切口外，清除宫腔积血，术者双手按压子宫体及助手同时向子宫前后壁方向按压子宫，观察到出血量减少则提示行B-Lynch缝合术有效。严重的前置胎盘需下推膀胱，充分暴露子宫下段，1-0可吸收线经子宫前壁切口下缘约4～5 cm部位且距离右侧缘2～3 cm处穿刺进针，后壁子宫下段下缘进针点向下平移1～2 cm，其余操作均按照经典B-Lynch缝合术操作。1-0可吸收线在助手双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎。缝合关闭子宫切口。

1.2.2 对照组 本组剖宫产术，避开胎盘取子宫切口，胎儿娩出后，宫体注射缩宫素（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字：H31020850）10 U，予以20 U缩宫素静脉滴注，人工剥离胎盘，8字缝扎下段剥离面活动性出血点及大血窦，查子宫下段剥离面未见活动性出血，缝合关闭子宫切口。

1.3 观察指标

计量两组的手术时间、术中出血量、术后24 h出血量。出血量按照容积法、称重法及面积法计算。产后42 d进行超声复查，了解子宫及宫腔切口愈合情况，随访产后子宫复旧以及血性恶露持续时间，统计两组的子宫切除率。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组的术中出血量及术后24 h出血量均显著低于对照组（P<0.05），观察组的手术时间较对照组显著缩短（P<0.05）；两组均获得止血成功，观察组无子宫切除病例，对照组1例因术后再次出血行子宫切除术，两组无显著性差异（P>0.05），见表1。术后42 d超声复查显示，子宫复旧良好，术后6个月产妇的恶露量及其持续时间均正常，无产褥感染等并发症。

3 讨论

前置胎盘是一种严重的妊娠晚期并发症，主要是指在妊娠第28周以后胎盘附着在子宫下段，且其下缘达到甚至覆盖子宫颈口，位置较胎先露部位更低。据不完全统计显示，妊娠期前置胎盘的发生率可达0.24%～1.57%，这也是导致产后出血的主要原因之一[4，5]。因胎盘附着于子宫下段，子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，妊娠时供应宫腔的血管显著增粗、血流量增大，胎盘剥离后，剥离面出血多为弥漫性出血，出血汹涌。如果按常规用纱布或手指压迫难以止血，造成视野不清难以止血。短时间内产妇可因大量出血形成难治性产后出血，导致输血及切除子宫。

卡前列素丁三醇（欣母沛）是一种前列腺素F2α的15甲基衍生物，增加胞浆Ca2+浓度，促肌纤维收缩，加强整个子宫平滑肌的收缩力，是全子宫收缩药物。同时增加子宫内压力，促进创面血窦以及血管的关闭[6]，且能够促进血小板的聚集，加速凝血块的形成，起到辅助止血效果[7]，且其半衰期更长，生物活性更强，止血效果良好[8]。肌肉注射后血药浓度很快上升，15 min可达最高浓度，半衰期30 min，且在应用后2～3 h其血浆浓度才降至注射前水平。用药剂用药剂量少，不良反应轻。

B-Lynch缝合术是一种新型的缝合方法，其利用缝线产生捆扎压迫作用而促进宫缩，且能够挤压宫壁弓状血管，降低局部血液灌注、减缓血流速度，從而起到止血的效果[9]。而低位B-Lynch缝合术将进针点下移1～2 cm，有效扩大了缝合压迫的范围，从而增强对子宫下段组织血管的压迫作用[10]，能够更好地促进血窦的闭合，增强止血效果[11]。

供应子宫血液的子宫动静脉在子宫峡部两侧进入子宫，胎儿娩出后，在子宫下段峡部使用止血带环扎子宫血管，暂时性阻断子宫血管，能显著降低术中出血量，是一种安全有效的处理前置胎盘术中出血的措施。止血带的应用能够有效阻断子宫的大部分血供，操作简便快捷，且止血带多为柔软、弹性较好的橡胶材料，不易造成血管损伤[12，13]。

以往处理前置胎盘剖宫产产后出血多是注射缩宫素配合剥离面“8”字形缝合，但“8”字形缝合操作繁琐，止血效果有限，反复缝扎可能增加失血量，且缩宫素的体内半衰期较短，通常最大剂量使用到60 U后可达受体饱和。应用过程中因其受体饱和而影响剂量，即便增加剂量也无法增强效果，甚至可能出现水中毒及低血压等副作用[14]。观察组在前置胎盘剖宫产中联合应用止血带、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch缝合，胎儿娩出后立即予卡前列素氨丁三醇子宫注射，注射后血药浓度上升迅速，子宫明显收缩止血，其半衰期30 min，较缩宫素收缩子宫作用效果强，起效快，作用时间更长，可明显减少术中出血。同时收紧止血带人工剥离胎盘，由于止血带暂时性压迫子宫动静脉，阻止了子宫的供血。因子宫血流量明显减少，血液流速缓慢，有利于子宫局部形成血栓止血[15]，子宫因缺血进一步收缩压迫血窦，从而迅速控制出血。胎盘剥离后，止血带对子宫供血的阻断使术野清晰，有利于术中仔细检查及缝合宫腔出血部位，止血更到位，明显缩短手术时间，减少术中出血量及输血量。对有胎盘植入的病例，可更好地清理植入部分胎盘及缝合止血，避免子宫切除。但术中应仔细检查及取出止血带环扎下方宫颈内口处胎盘，避免胎盘残留导致出血。阻断子宫血流的时间以5～10 min松一次止血带为宜，以避免因止血带套扎时间过久导致的组织缺血坏死。endprint

本研究结果显示，观察组术中出血量及术后24 h出血量均显著低于对照组，观察组的手术时间较对照组显著缩短，证实观察组的止血效果更为显著，且操作时间更短。两组术后康复情况及子宫切除率方面并无显著性差异。

综上所述，止血带、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch缝合术能够有效预防和控制前置胎盘剖宫产产后出血，且操作简便易学、起效迅速、手术时间短，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 梁英凤，林丹. 欣母沛联合子宫背带式缝合法预防剖宫产产后出血的临床应用[J]. 中国医学创新，2014，（34）：49-51.

[2] 彭腊英.卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘产后出血临床观察[J]. 中国医药，2011，6（7）：847-848.

[3] 朱卫红，戴国亮，高莉. 欣母沛联合改良式B-lynch缝合在难治性产后出血中的应用[J]. 中国计划生育学杂志，2015，（7）：476-478.

[4] 范丽，高霞，马亚琳，等. 卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗难治性前置胎盘性产后出血的临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2013，9（2）：177-179.

[5] 支佩颖，陈朝芬. 前置胎盘剖宫产产后出血高危因素分析[J]. 中国现代医生，2011，49（30）：3358-3361.

[6] 袁力，何善阳，陈淑琴. 两种不同方法应用欣母沛预防剖宫产产后出血的临床观察[J].中国妇幼保健，2010， 25（34）：1673-1675.

[7] 刘水策. 应用欣母沛预防前置胎盘产后出血的临床研究[J]. 实用药物与临床，2010，13（1）：1001-1003.

[8] 朱小玉，姚益冰，董建风.欣母沛治疗剖宫产术后出血临床观察[J].中国现代医生，2010，48（28）：36.

[9] 王靖，王勤，杜文君，等. 卡前列素氨丁三醇与B-Lynch缝合术在剖宫产产后出血中干预作用[J]. 河北医科大学学报，2011，32（5）：584-586.

[10] 江碧薇，王筑，黄臣，等. 卡前列素氨丁三醇联合改良式补丁缝合术在前置胎盘产后出血中的应用[J]. 中国基层医药，2013，20（4）：533-535.

[11] 周杰，裘佳敏，李婷，等. 低位B-Lynch缝合术治疗难性前置胎盘性产后出血[J]. 现代妇产科进展，2007，16（8）：614-616.

[12] 王艳梅，孙思源，邓智丹，等.卡前列素氨丁三醇联合弹性止血带在完全性前置胎盘剖宫产术中的应用[J]. 中国农村卫生，2014，7（2）：97-98.

[13] 王正洪. 腹式巨大子宫肌瘤切除术前预处理临床探讨[J].中国社区医师，2014，（19）：64-64，66.

[14] 李芹，靳晴，孟海云. 欣母沛用于预防前置胎盤剖宫产产后出血132例疗效分析[J]. 实用临床医学，2012， 113（1）：76-79.

[15] 葛俊丽，曾蔚越. 宫肌纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血70例临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2011，7（2）：1673-1676.

（收稿日期：2017-05-27）endprint